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关于肛垫与性器官勃起组织同源的探讨 摘要： 目的 提出了一个肛垫组织胚胎发生与性器官海绵体勃起组织同源的假说。肛垫与性器官海绵体皆起源于泄殖腔膜周围的原始间充质。当泄殖腔膜被分割为尿生殖膜与肛膜后，前者周围的间充质形成性器官海绵体的胚胎原基，后者周围的间充质形成肛垫的胚胎原基。在成体，肛垫具有勃起组织特征和血管神经配布与会阴同源等事实支持这一学说。 关键词： 肛垫；勃起组织；同源；胚胎学 20世纪70年代以后，人们对痔的认识有了显著的提高，这主要表在肛垫这一解剖学实体的发现，并由此形成了痔是肛垫病理性肥大和移位的新概念[1]。 肛垫是每个人皆有的正常结构，位于直肠末端的黏膜下层，呈右前、右后及左侧三叶排列；肛垫并非直肠黏膜下层的一般性增厚，它是由与直肠不同的特化的血管丛，特殊的纤维肌性组织构成的复合体，其表面覆盖着特殊的感觉上皮——ATZ上皮。 虽然许多学者(Johnson1914,Thomson1975,Hass1984)的研究都肯定了肛垫存在于胚胎中[2,3,4]，但是关于肛垫的胚胎学起源及发生过程尚未见文献报道及引起学者的重视。对此，笔者复习现有文献资料结合胚胎学关于肛管及泌尿生殖器的发生过程，大胆提出一个肛垫的胚胎发生学说——肛垫与性器官勃起组织（包括男性的阴茎海绵体、尿道海绵体及女性的阴蒂海绵体、前庭球）是同源发生的。其具体发生过程如下: 胚胎早期（4～5周），后肠末端膨大形成泄殖腔，其腹侧与尿囊相连，末端借泄殖腔膜与原肛相隔。泄殖腔膜由内胚层和外胚层直接相贴而成，其中间无中胚层。此膜早在3周初即已出现于胚盘的中线尾侧，以后由于中胚层细胞逐渐扩生至泄殖腔膜周围的内外胚层之间而范围逐渐变小[5]，笔者认为就在此泄殖腔周围扩生的中胚层间充质[6]中存在着将来发育成性器官勃起组织及肛垫的胚胎原基。这些胚胎原基对称分布于泄殖腔膜颅侧与尾侧，左侧及右侧（如图1）。 4周初，泄殖腔膜颅侧的胚胎原基增生隆起形成生殖结节，生殖结节以后长大形成初阴。在女性，初阴发育成阴蒂，其内间充质形成阴蒂海绵体；在男性，初阴发育成阴茎海绵体，其内间充质形成阴茎海绵体。泄殖腔膜左右两侧间充质增生，形成左右两条隆起称为泄殖腔褶，在泄殖腔褶中存在着以后发育成尿道海绵体（前庭球）与肛垫的胚胎原基。由于第6～7周泄殖腔被尿直肠隔分隔为尿生殖窦与直肠，泄殖腔膜也随之被分隔为尿生殖膜与肛膜，同时，泄殖腔褶也随之被分为尿生殖褶与肛褶（如图二）。在女性，尿生殖褶形成小阴唇，其中的间充质形成前庭球；在男性，尿生殖褶合拢成管，其中的间充质形成尿道海绵体[7]。 泄殖腔膜尾侧的胚胎原基与左右肛褶内的胚胎原基环绕排列在肛膜周围的左、右、后三个方向 ，当原肛发育加深，套入原肠下端时，这三个胚胎原基也随之上移，在肛膜破裂后便在内外胚层的交界处进一步发育成三分叶的肛垫。 由上述可见，肛垫与性器官海绵体是同源发生的，皆起源于泄殖腔膜周围的原始间充质。这一发生模式与会阴肌的发生模式有相似性，会阴肌包括肛门外括约肌与尿生殖肌群，也都起源于泄殖腔膜两侧的中胚层间充质细胞。人胚第8周时泄殖腔周围出现环绕的皮肌，即原始的泄殖腔括约肌。第12周时会阴中央带将泄殖腔括约肌分割成前方的尿生殖窦括约肌和后方的肛门外括约肌；前者以后发育成尿道膜部括约肌、坐骨海绵体肌（覆盖阴茎海绵体）、球海绵体肌（覆盖尿道海绵体）、会阴浅横肌及会阴深横肌。可见，肛门外括约肌与尿生殖肌群是同源发生的[8]，这种“一分为二”的发生模式从侧面支持我们提出的肛垫与性器官海绵体同源发生的假说。 这个假说在成体有下列事实支持。 1 肛垫的血管丛具有勃起组织特性 早在18世纪欧洲许多学者认为痔是一种勃起组织化生，如Virchow认为痔是勃织组织的间变形式。19世纪法国医生Bernard注意到肛管黏膜下层很厚宛如海绵状结构，同一时期，一些著名学者（Velpa1826, Malpaigne1837, Bougery1840,）均报道了相似的观察，如Bourgery就将其比作“勃起组织网”。1962年德国学者Stelzner等连续切片中发现肛管黏膜下层有动静脉吻合，Stanbesand等用X线照影法，Thulesins等通过气血分析及温度传导性实验均加以证实。我们知道，在阴茎勃起组织中也有动静脉吻合，对阴茎勃起有重要调节作用。肛管黏膜下层（肛垫）中的动静脉吻合使痔静脉丛的氧分压接近动脉，充血时张力较高，可容纳大量血液，使肛管黏膜的血供大大超过它本身代谢的需要，从而证明了肛管黏膜下层具有勃起组织的特性，故 Stelzner等将增厚的肛管黏膜下组织（肛垫）称为“直肠海绵体”[3]。Henrich还指出，直肠海绵体像性器官一样直到青春期以后才能得到发育[9]，这说明直肠海绵体与性器官海绵体一样受到性激素调控。1982年法国学者Sain