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探析老年人股骨颈骨折治疗与预防摘要： 对于Garden Ⅰ、Ⅱ型老年股骨颈骨折患者，内固定疗效令人满意;而对于Garden Ⅲ、Ⅳ型者，特别是65岁以上患者，关节置换术则成为必要。由于治疗效果好，且创伤小、价格相对较低，对于发展中国家，股骨头置换，特别是双极股骨头置换也许为较好选择。同时，对于骨质疏松的预防与治疗及在高危人群中使用髋部保护器可起到有效的预防作用。 关键词： 股骨颈骨折;内固定;关节置换术;骨质疏松;老年 　　据预测[1]，世界上髋部骨折人数将会由1990年的166万/年增加至2050年的626万/年，且很大一部分将会集中在亚洲与拉丁美洲，其患者数将会远超过届时欧洲与北美的患者总量。因此，探讨老年股骨颈骨折的最佳治疗方案，以尽可能地改善其预后，减少并发症发生率，降低医疗费用具有明显的现实意义。本文综合近年来各类关于老年人(年龄60岁)股骨颈骨折治疗的调查和研究结果综述如下。 　　1 病因及相关危险因素 　　大多数老年人的股骨颈骨折继发于跌倒等髋部创伤，但是，当从站立位跌倒时，作用于髋部的力仅为3.7kN，在正常情况下并不足以造成该部位骨折，这意味着由骨质疏松造成的骨强度下降在该骨折的发生中具有重要作用[2]。目前认为，老年人创伤性股骨颈骨折主要与两个因素有关：(1)骨质疏松，股骨颈脆弱;(2)老年人髋周肌群退变，不能有效抵消髋部有害应力。其他危险因素包括：营养不良、股四头肌无力、有跌倒史或其他部位骨折史等。 　　除创伤性骨折外，老年人股骨颈病理性骨折也并不少见，其多在无创伤或仅有极轻微创伤的情况下出现。 　　2 临床分类 　　股骨颈骨折可按骨折部位、骨折线方向(Pauwell角)和骨折移位程度(Garden分型)分类。现主要采用Garden分型，其不但能指出骨折断端间接触程度和稳定性，而且能在一定程度上评估股骨头血供破坏程度，有助于治疗方案的选择及预后的判断。该方法以X线片上所观察到的图像为依据，标准如下：Ⅰ型为不完全性骨折伴嵌插，股骨头斜向后外侧;Ⅱ型为无移位的完全骨折;Ⅲ型为完全骨折并有部分移位，但两骨折块尚保持相互间接触;Ⅳ型骨折块完全移位，股骨头可回复到正常位置，即其骨小梁与髋臼骨小梁重新对线。 　　3 治疗 　　4个因素可作为老年股骨颈骨折患者治疗方案选择的参考[3]：(1)患者全身情况：医生判断患者能否耐受手术和手术的最佳时机;(2)骨折类型：采用Garden分型，主要分为移位和非移位型两大类;(3)伤前患者活动程度：对于伤前活动可的患者，治疗目的在于使其恢复到骨折前的活动程度;(4)骨质量：老年股骨颈骨折患者多伴有不同程度的骨质疏松，其在一定程度上可通过病人活动量评估，伤前能自如活动的患者，一般其骨质较好，能耐受各种类型的手术，而不能活动者其废用性骨质疏松多已严重到不能使用常规内固定器材的地步。本文将以Garden分型为依据，探讨不同类型骨折的最佳治疗手段。 3.1 无移位股骨颈骨折 Garden Ⅰ型嵌插骨折，股骨颈骨小梁和皮质插入股骨头较软的松质骨里，使骨折端具有一定稳定性，股骨头血供也未受破坏，可行保守治疗，预防其在髋部屈伸运动时因扭转力而发生继发移位即可。但有报道称在非手术治疗者中，41%的病例可出现骨折继发移位，而内固定者几乎100%均可安全愈合[4]。因此，内固定治疗更为可靠和安全，同时，骨折处被固定后髋部疼痛能得以明显缓解，因此患者亦可术后早期下地活动。 　　Garden Ⅱ型骨折无嵌插，也就没有固有稳定性，如果不行内固定，几乎所有骨折随后都将发生移位，因此也推荐行手术内固定治疗。 　　股骨颈骨折手术通常为急诊手术，但是，有研究者发现在骨折后24小时内接受手术者死亡率较高，因此，亦有人推荐在伤后24～48小时内进行手术[3]。 　　3.2 移位型股骨颈骨折 对于移位型股骨颈骨折(Garden Ⅲ、Ⅳ型)的治疗方案尚处于争论当中。目前认为，对于老年患者，应以生理年龄(即活动能力、认知功能等)而不是以实际年龄作为治疗方案选择的标准。 　　3.2.1 内固定治疗 尽管内固定治疗对于老年人无移位型股骨颈骨折可取得较好疗效，但对于Garden Ⅲ、Ⅳ型的老年患者，其治疗效果并不十分理想。在一项对455名70岁股骨颈骨折伴移位患者的前瞻性随机对照研究中，与关节置换组相比，内固定组翻修例数明显较多(111例∶15例)，在71～79岁年龄段，该组术后1年死亡率也较高(20%∶14.5%)，后遗症如肢体短缩亦较明显[5]。该研究同时也发现一有趣现象，即在90岁患者中，内固定组术后1年死亡率反而较关节置换组低(33.3%∶41.7%)。因此其作者认为，关节置换术更适于老年股骨颈骨折伴移位患者，但是对于一些特别虚弱者，如90岁老年人，由于其不能耐受大的手术打击，内固定治疗也许更为适合。目前尚需其他