探讨Chiari骨盆内移截骨术治疗髋臼发育不良.docVIP

探讨Chiari骨盆内移截骨术治疗髋臼发育不良摘要：髋臼发育不良指髋臼对股骨头的覆盖不全，关节有半脱位或脱位的趋势。Chiari骨盆内移截骨术由Chiari于1955年提出，该手术是将截骨远端内移，以增加股骨头外侧的包容，使身体的负重力线移向内侧，增强了髋外展肌群的力量，改善跛行步态。此术式主要用于治疗大龄儿童及成人髋臼发育不良。本文就其运用于髋臼发育不良治疗方面的进展进行综述。 关键词： 髋臼发育不良 1 手术切口的选择 常用的切口为前外侧的“Bikini”切口，该切口从髂前上棘前下方内侧，为直行的皮切口，向后上方向至髂嵴的中部。Ito H［1］等共采用了3种切口来进行Chiari骨盆截骨，在早期的31例髋关节，使用髂股前侧入路。该入路皮肤切口始于髂嵴中部，向前越过髂前上嵴，然后向远端沿缝匠肌的内侧缘到达大腿中段1／3处。接下来的79例髋关节行后外侧入路，即Gibson切口。该切口从髂后上棘前方6～8 cm处开始，沿着髂嵴向远侧臀大肌前缘，继续向远侧延伸到大转子前缘，进一步沿股骨长轴向远侧长约15～18 cm。后外侧入路不需要将臀中肌从髂骨上剥离，并且不影响髂胫束的功能，术后恢复也较快。最近的25例髋关节行外侧的“Ollier”U型切口。该切口从髂前上棘开始，向远侧到大转子之下，弯向后，横过股骨，继续自近侧向后方，到大转子和髂后上棘连线的中点。他们推荐经转子间入路(后外侧入路和外侧的“Ollier”U型切口)，使用该种切口治疗的104例髋关节效果更好，Trendelenburg步态改善更明显，认为该手术切口能保证截骨在一个更合适的角度。 2 术中操作要点： 手术须充分显露髂骨内外板和坐骨切迹。截骨平面是在关节囊附着点与股直肌返折头之间，由髂前下棘至坐骨切迹间进行，从前向后清晰地显露关节囊附着点，有助于确定截骨平面。截骨线应与水平面成10°的“外低内高”状，这样可使截骨远端易于向内推移。完成截骨后固定骨盆，握持患肢使其外展，推大转子向内，远端内移的程度应为髂骨宽度的1／2～2／3，必要时可达髂骨厚度的100%，并用2枚克氏针做内固定。Chiari骨盆内移截骨术是关节囊成型手术，因此术中应避免损伤关节囊，尤其是关节囊的顶部，该部位在截骨内移后成为股骨头与髂骨间的衬垫。如果该部位损伤或破坏将导致股骨头直接与骨性的髂骨接触，会导致早期的创伤性关节炎的发生。术中注意截骨时应放置骨膜剥离器保护坐骨切迹，避免截骨远端向后移，防止刺激、压迫坐骨神经。 3 手术的效果： 髋臼发育不良的患者主要表现为髋臼的缺损，导致对股骨头的包容不良，引起股骨头的向外侧移位，远期引起髋臼软骨及股骨头软骨的破坏，导致骨性关节炎的发生。手术的效果主要表现在两方面，一是影像学的改变，二是临床症状的改变。髋臼指数，CE角，Sharp角，髋臼深度比值等指标是反映髋臼的影像学指标。正常成人CE角在20°～25°之间，45°考虑为髋臼发育不良。股骨头的覆盖比率正常人在85%以上。临床症状的改变主要表现为Harris髋关节评分的提高。 Fong HC［2］等使用Chiari骨盆截骨治疗14例发育不良的髋关节，手术时平均年龄为17岁，平均随访7.1年，其中2例结果良好(通过Tonnis临床分度评定)。影像学的测量数据有显著的改善，包括CE角，Sharp角，股骨头的覆盖比率，及“c／b”比率。最终髋关节的Severin分级亦有改善。MacnicolMF［3］等对86例行Chiari骨盆截骨的的髋臼发育不良病例进行了平均18年的术后影像学研究。CE角从术前的2.5°±13.9°提高到术后即刻的41.8°±15.0°，最后随访时为38.5°±16.5°。股骨头的覆盖即使在CE角小于0°的严重髋臼发育不良的病例也得到了持久的改善。长期的结果表明髋臼的重新塑形没有改变骨盆截骨带来的内移，股骨头的覆盖得到了维持。Ohashi H［4］认为Chiari骨盆截骨术能保持大约25年的有效影像学改变。 Rozkydal Z［5］等使用Chiari骨盆截骨治疗130例发育不良的髋关节，分为两组，平均随访时间22.3年(15～30年)，手术时的平均年龄为29岁(15～52岁)。他们评价了Harris髋关节得分，日常生活，手术后改善的程度，询问患者是否愿意再次行同样的手术。同样评价CE角，Sharp角，髋臼指数，CCD角，申通氏线，髋臼发育不良的Crowe分型，股骨头的形态，骨性关节炎的Kellgren-Lawrence分级。CE角从-12°改善为37.2°，Sharp角从4.8°改善到41°，AHI指数从51%提高到96.3%，Harris髋关节得分从术前的平均42分提高到术后的平均67.5分。第1组(80名患者)，良好的效果持续了平均17.6年(3～30年)。37名患者无痛，35名采取保守