谈腹腔镜妇科手术８例泌尿系并发症诊治体会.docVIP

谈腹腔镜妇科手术８例泌尿系并发症诊治体会 摘要：目的 探讨腹腔镜妇科手术泌尿系并发症的发生原因和治疗。方法 对2002年4月～XX年2月腹腔镜妇科手术泌尿系并发症患者8例进行回顾性分析。结果 1例膀胱损伤及1例输尿管损伤术中转开放术治愈；1例膀胱损伤及1例输尿管损伤经术中镜下缝合伤口治愈；1例膀胱损伤经留置尿管保守治疗治愈；2例尿潴留均经保守治疗治愈；1例输尿管损伤经术后行输尿管膀胱再植术治愈。结论 熟练的操作技术和严格掌握手术适应证，术中注意一些技巧操作的改进是预防减少泌尿系并发症的关键。 　　 关键词：腹腔镜；妇科手术；泌尿系并发症 　　 　　笔者于2000年4月～XX年2月对986例妇科患者进行腹腔镜下手术治疗，发生泌尿系并发症8例，现报道如下。 　　 　　1 资料与方法 　　 　　1.1一般资料 　　本组8例患者年龄23~50（平均34.2）岁。其中子宫肌瘤5例，子宫内膜异位症2例，输卵管异位妊娠1例；已婚7例，未婚1例；有盆腔手术史2例。 　　1.2麻醉选择 　　全部手术均施行气管插管全麻。 　　1.3镜下手术类型 　　腹腔镜下子宫全切术3例，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术2例，腹腔镜下子宫内膜异位囊肿剥除术2例，腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术1例。 　　1.4方法 　　对8例发生泌尿系并发症患者进行回顾性分析。 　　 　　2 结果 　　 　　腹腔镜下子宫全切术并发膀胱损伤、输尿管损伤、急性尿潴留各1例，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术并发膀胱损伤、急性尿潴留各1例，子宫肌瘤剔除术并发膀胱损伤、急性尿潴留各1例。腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术并发输尿管损伤1例。1例膀胱损伤及1例输尿管损伤术中转开放术治愈；1例膀胱损伤及1例输尿管损伤经术中镜下缝合伤口治愈；1例膀胱损伤经留置尿管保守治疗治愈；2例尿潴留均经保守治疗治愈；1例输尿管损伤经术后行输尿管膀胱再植术治愈。 　　3讨论 　　 　　随着腹腔镜技术的发展，越来越多的妇科疾病通过腹腔镜下微创技术得以有效处理，但微创不等于无创，其并发症的严重性不容忽视，由于特殊的解剖学关系，腹腔镜妇科手术中易出现泌尿系并发症，主要为膀胱和输尿管损伤及术后尿潴留，一旦发生易造成相当严重的后果，因此应高度警惕。文献报道妇科腹腔镜引起的泌尿系损伤约为0.1％～0.2％[1]。本组泌尿系损伤率比文献报道高，可能与腹腔镜技术处于开始阶段，经验不够丰富，技术不够成熟有关。产生泌尿系并发症的原因很多，既有患者病情方面的原因，也有仪器设备和医生经验与操作方面的原因，本研究体会如下。 3.1严格选择腹腔镜手术适应证 　　泌尿系损伤发生率与腹腔粘连有关，故应严格选择腹腔镜手术适应证，对有剖宫产史、子宫内膜异位症及子宫活动度差或子宫周围有粘连的患者，慎重选择腹腔镜手术，以避免发生严重损伤。 　　3.2重视基本功训练和术中操作 　　泌尿系损伤主要有电热性损伤和机械损伤。术中应减少单极电凝的使用，双极电凝较为安全，有条件可使用超声刀；电手术器械不用时，应断开能源，解剖未明确前，不能盲目应用电刀切断任何组织，术前还应检查电手术器械的工作状态，绝缘层及负极板有无破损。为减少膀胱损伤，术前应置尿管并保持通畅，掌握正确的气针及Trocar穿刺技术，如既往有盆腔手术史，膀胱位置偏高时，辅助Trocar穿刺位置应偏高些。腹腔镜下子宫切除手术中，分离膀胱腹膜反折时，应尽量紧贴宫颈以锐性分离为主，不可用力撕裂，如因瘢痕粘连，界限不清分离困难时，可从宫颈两侧膀胱侧窝处疏松组织处向内分离，将膀胱先自宫颈表面分开，最后留下瘢痕粘连处锐性分离。再者术中应尽量向头侧推子宫，并用一纱布球自阴道穹隆将阴道壁顶起，使膀胱的界限更清楚，使用杯状举宫器有利于膀胱自宫颈及阴道前壁分离。镜下直接看到膀胱裂孔或尿袋胀气可确诊为膀胱损伤。对膀胱损伤，轻者可留置尿管保守治疗重者应开腹手术或腹腔镜下修补，拔管前应行膀胱造影明确穿孔已愈合。为减少输尿管损伤，术中必须清楚地了解输尿管的走行，遇有粘连怀疑输尿管移位时，先将输尿管游离；临近输尿管的手术，多使用注水分离法可以减少对输尿管的损伤。如术前估计到盆粘连，可行膀胱逆行插管，以减少输尿管损伤机会，也便于及早发现损伤，行术中修补；手术困难时，应在粘连松解后全面检查腹腔，详细观察双侧输尿管的蠕动情况；怀疑有输尿管损伤时，可用膀胱镜观察输尿管口的喷尿情况，亦可置管预防尿瘘发生。对输尿管损伤，早期发现者，可先采用膀胱镜下输尿管置双“J”管保守法，期待输尿管瘘自行愈合。如置管困难或失败及术中发现损伤严重者应及时手术。术后发现输尿管损伤，首先应了解肾功能情况，对受损侧肾功能已完全丧失或极度受损并有漏尿者，做肾切除术。肾功能尚好者，尽快手术解除漏尿症状，以免肾功能恶化。 　3.3加强围手术