壳外孵化申请表-编号.docVIP

编 号  填 写 说 明 对于审批表中各项内容，要逐条、认真和实事求是地填写。 首页“编号”栏由常州益工场社会组织支援中心填写，其余部分由申请者填写。 在填写的过程中，如表格空间不足，可扩大表格填写。 本表一式两份，同时报送电子版本。 如有疑问敬请垂询： 常州现代社会组织发展中心 地址：常州现代传媒大楼5号楼6楼 Tel： E-mai： Website： 1.机构基本信息 申请名称 登记证号（如有） 登记时间（如有） 办公地点（如有） 申请机构类别 社团民办非企业单位 基金会工商注册的公益 大学、研究所或事业单位批准成立的公益组织农民经济技术协会其 申请机构领域 妇女儿童 农村发展 残障人服务 劳工维权 文化教育 政策倡导 医疗卫生 公平贸易 环境保护 社区服务 其申请机构简介 （包括机构解决的社会问题以期达到什么效果和社会影响） 办公电话 移动电话 联系方式 第一联系人 第二联系人 姓名： 姓名： 电话： 电话： 手机： 手机： E-mail： E-mail： 描述 【业务模式设计的理由及对需求问题的把握】主要内容包括机构希望解决的社会问题、对问题的分析、解决问题的方法和受益人群（直接受益人、间接受益人及总受益人数）的分析【机构业务模式的解决方案】机构业务模式创新性体现在哪里？为什么您认为采用这样的模式解决问题会更有效？【机构可能面临的挑战及解决的方案】 结合机构服务所在地经济、社会环境及服务对象的实际现状，描述可能出现的风险、挑战及预设的解决方案【机构】组织框架与执行团队核心成员信息 机构的组织架构 【机构举办者情况介绍】（年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历、解决社会问题的热情和决心等等）团队成员年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历等等） 申请机构财务说明及未来一年的收支规划 目前财务状况 财务收支规划 孵化需求 需要提供的孵化服务需要提供的能力建设菜单 以上所填信息及申报材料真实、准确。如获准孵化，将签订孵化协议。 法定代表人：（签名） （社会组织盖章） 年 月 日 8.审批意见 常州益工场 社会组织支援 中心初审意见 负责人（签名）： （公章）年 月 日 常州市民政局 评审意见 ? 负责人（签名）： （公章）年 月 日 6