气道异物麻醉管理-1.pptVIP

气道异物取出的麻醉管理 一、定义 广义：自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物，按解剖位置分为： 鼻腔异物 声门上（声门周围）异物 声门下及气管异物 支气管异物 狭义：位于声门下及气管和支气管的异物 一、定义 “气道异物”的其他分类 按来源分类： 外源性（自口鼻误入的体外异物） 内源性（血液、脓液、呕吐物、干痂等） 按物理性质分类： 固体 非固体 按化学性质分类： 有机类（花生、西瓜子、葵花籽等植物种子最为多见） 无机类（玩具配件、纽扣、笔套等） 二、流行病学 性别：男孩多于女孩 年龄：3岁以内的婴幼儿多见（70～80%） 种类：有机类多于无机类 部位：80%以上位于一侧支气管内（右侧多于左侧） 死亡率： 500 ～2000例/年（美国）,入院后死亡率3.4% 国内报道入院后死亡率0.2 % ～ 1%，尚缺乏入院前死亡率的资料 三、病理生理学 直接损伤 机械阻塞（ 窒息、阻塞性肺不张、阻塞性肺气肿） 机械损伤（粘膜损伤、出血） 间接损伤（炎症反应、感染、肉芽形成） 三、病理生理学 四、诊断 异物吸入史（目击误吸异物后剧烈呛咳）——最重要的诊断依据 临床表现：咳嗽、呼吸困难、喘息、喘鸣、紫绀 双肺听诊：异物侧呼吸音低下，异物位于声门下时两侧呼吸音对称 影像学检查：胸透、胸片、颈侧位片、CT三维成像技术 纤维支气管镜 硬支气管镜 评分系统：综合病史、体格检查、影像学检查等资料 五、病程 异物进入期 多有憋气和剧烈咳嗽，若异物嵌顿于声门，可发生呼吸困难、窒息；若异物进入更深的支气管内，可仅有轻微咳嗽或憋气 安静期 异物吸入后停留在支气管内某一处，可无症状或仅有轻咳 刺激期或炎症期 因异物局部刺激、继发炎症或支气管堵塞可出现咳嗽、喘息等症状以及肺不张、肺气肿的表现 并发症期 轻者有支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等 六、手术方式和手术时机 纤维支气管镜：目前主要用于可疑病例的诊断或排除，用于取异物时建议备有硬支气管镜以及有经验的人员；喉罩的应用有利于维持良好的通气和氧合 硬支气管镜：目前依然是气道异物取出的 “标准之选”，主要用于治疗，但不推荐用于诊断 为各种器械操作提供空间 便于术中通气 便于吸引分泌物和血液 视野好 六、手术方式和手术时机 对基本确诊病例，首选用硬支气管镜检查、定位并取出异物 对可疑病例，首选用纤维支气管镜来检查、诊断或排除异物 对于稳定的气道异物患者（位于一侧支气管内、无明显呼吸困难），将手术推迟到工作时间进行并不会增加不良事件的发生率 七、麻醉前评估 年龄、一般情况、试取异物手术史 病史、症状、体征、影像学检查是否支持“气道异物”诊断 异物的位置、形状、大小、种类、存留时间 合并症（上呼吸道感染、肺炎、哮喘等）和并发症（肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等） 人员经验及设备条件 八、麻醉前准备 气源、电源、麻醉机、监护仪检查 药品准备 –七氟醚、阿托品、–地塞米松或甲强龙、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、–琥珀胆碱（或米库氯铵）、右美托咪定、利舒卡（含7%利多卡因）喷剂、–2%利多卡因注射液（接喉麻管）、其他抢救药品 器械和物品准备 手动喷射通气装置、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管（带管芯）、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等 人员准备 经验丰富的耳鼻喉科医生、麻醉医生和护理人员 麻醉方案的确定和沟通 九、麻醉方法 确定麻醉方法需考虑的因素 异物的位置 术前有无明显的呼吸窘迫 患者的年龄 有无严重的合并症或并发症 异物是否容易取出 耳鼻喉科医生和麻醉医生的经验 通气方式选择 术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能保留自主呼吸 术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用肌肉松弛药控制呼吸 九、麻醉方法 小儿鼻腔异物麻醉 异物位置浅、存留时间短、容易取出时——经面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸 异物位置深、存留时间长、取出困难、估计手术操作中有出血或异物进入气管等风险时——置入可弯曲喉罩或插入气管导管，行控制呼吸 九、麻醉方法 小儿声门上（声门周围）气道异物 异物较大时，不会进入声门，容易取出，但术前常常有不同程度的呼吸困难，诱导后可能有面罩通气困难，在诱导前要充分预给氧 异物较小时，术前通常没有呼吸困难，但在麻醉诱导过程中异物可能进入气管，必须做好取声门下或支气管异物的准备 经面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，达到深度后直接取异物；若异物难以取出或怀疑异物进入食管，则插入气管导管行控制通气；若怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物来处理 九、麻醉方法 小儿声门下及气管异物 常有不同程度的吸气性呼吸困难、三凹征，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法 保留自主呼吸的麻醉方案 吸入七氟醚方