基础理论总述..docVIP

基础理论总述　 随着医学科学及其相关学科和边缘学科的发展，以及ICU抢救危重而复杂病人经验的积累，ICU的医护人员逐步提高了认识，认识到在发病后最初几小时的抢救有力与否，会深刻地影响病情的转归。这就启示他们，在一开始就要果断地采取有针对性的且符合实际需要的有效抢救措施。对病情的正确判断，来源于严密而能反映实质性的监测资料的收集和细致分析，以及系统综合的结果。这样，在ICU工作的医护人员，不但应能见微知著，还应能洞察而识别病情的急剧变化，特别是主管医生。因此，各个专业ICU的医务人员既要有专科的基础知识，又能理解一般临床征状，水、电解质和酸碱平衡及血气变化的意义。此外，还应认识到，随着监测技术的提高，目前的监测已深入到细胞、细胞代谢以及超微结构变化的水平。监测的项目虽然繁多，但监测的目的在于衡量或反映氧输送的恢复和保持上，这将反映在各个系统的功能变化上。故目前的趋势是：　(一)多参数监示以揭露病情变化实质，避免判断的片面性 多参数的监示，而后进行多因素分析，方能避免片面性，从而能更确切地揭露病情变化的实质，使治疗更有针对性。　(二)从动态变化观病情发展的趋势，争取治疗的主动性 动态地观察各重要参数的变化趋势图，可及时发现病情的转归，采取主动治疗措施。　(三)各种资料的微机处理使判断与抢救及时 80年代的高级监护仪多带有对各种监示参数的微电脑处理机，非常节省人力，且能尽早得出诊断和处理意见，作为治疗的参考。　(四)抓机先寓治于防有了前3条，自然可以使不少并发症防治于萌芽时期，只有这样方可降低死亡率。要想达到这种结果还需要建立微电脑甚至网络，以便收集、记录、储存和分析大量的资料，使之能清晰而简洁地显示或打印出来，使工作人员易于分辨和迅速采取措施。于是，方有可能得到立竿见影之效。由此可见，凡工作在ICU的医护人员要想把任务完成好，就必须进行必要的基础理论学习，因为理论指导实践，理论能加深对病情变化的认识和理解。只有理解的东西，才能更深刻地感觉它。否则，便会视而不见、听而不闻，或者亦见亦闻，但不能引起足够的重视和采取紧急的救治措施。既要有基础理论又要有实践经验，才能深刻地体会到各种监测指标的实际意义和临床的重要性。循环系统　 循环系统的鉴别内容不外乎以下几点：①心泵收缩功能；②体内血容量(前负荷)；③周围血管阻力(后负荷)以及心率、心律和传导功能(心电生理)。这些是ICU监护中最重要的部分，其中心脏是核心。此外，还有各重要脏器循环的监测等。　1．理论方面 应充分理解和熟悉维持正常循环的基本要素及其各项正常参数。在此基础上，熟悉下列病理循环状态或并发症产生的机制、病理生理变化、正常参数的改变、诊断和鉴别诊断，以及急救和处理的措施。①低心输出量及低心输出量综合征；②各种休克：心源性休克、创伤性休克、脓毒性休克和过敏性休克；③各种心律失常；④心力衰竭；⑤心包填塞或心脏受压；⑥水、电解质紊乱或酸碱失衡对循环的影响；⑦肺动脉栓塞；⑧凝血功能紊乱及术后出血和DIC；⑨体外循环下心内直视手术对循环系统的不良影响。　2．应掌握的重要监护参数(1)尿量 成人每24小时尿量不应700ml，每小时不应30ml。小于此量说明低心输出量达到了临界点以下，导致肾前型肾功能衰竭，此时必须开始治疗。在低心输出量的病人，如其肾脏正常，只要还能维持足够的肾功能，说明其他生命器官如心、脑的灌注是足够的，但并不说明心输出量是足够的。(2)压力的变化 ①中心静脉压(CVP)0.0～48.5Pa(0—5cmH2O)在无心功衰竭或心包填塞及其它应激的情况下，是衡量体内血容量最敏感的标志；②肺毛细血管楔压(PCWP) 在肺循环通畅的情况下，它反映左房压(LAP)，是左室前负荷的重要指标，在无左心衰竭时，它也反应体内血容量状态；③平均周围动脉压(MAP) 是心排出量与周围血管阻力两者的函数。(3)温度监测 十分重要，首先应熟知以下内容：①临界温度 A．低温的临界温度；中心温度下降至34℃以下时，温度调节功能受损，达33℃时意识丧失，30℃时温度调节功能丧尽，28℃时可发生心律失常甚至心室纤颤而死亡。B．高温的临界温度：当中心温度高于4l℃～42℃时，中枢神经系统功能损害，可发生惊厥，神经元受损。达43℃时，出汗与血管扩张的温度调节功能停止，此时若无有效的外部降温措施，体温会很快升高，神经元损伤范围更大，可能导致死亡。知道这些中心温度临界点的重要意义后，医护人员便能主动积极地监测其变化和及时采取纠正措施。②中心直肠—足趾温度梯度 其梯度不应小于6℃。此参数是监测微循环状态比较敏感的指标。循环有应激时，机体首先通过周围血管收缩，减少肢体的灌注，把血导向生命器官，如：心、脑、肾、肝等。据临床观察，即便是少量的出血(100~200ml)，几分钟内足趾的温度亦可出