外科手术在Ⅲ期NSCLC多学科治疗中占重要地位..docVIP

外科手术在期 NSCLC 多学科治疗中占重要地位 期 NSCLC 由多种不同分期 (如 T4N0-3,T3N1-3 和 T1a-2aN2-3) 组成，因而很难确定一个统一的治疗方案。该文总结了回顾性和前瞻性研究结果表明虽然外科手术在期 NSCLC 患者的多学科治疗中占重要地位，然而对那些纵隔淋巴结转移的患者而言，手术治疗仍然具有争议。 背景 癌症相关死亡人数不断增加，在许多发达国家包括日本肺癌是最主要的死亡原因。NSCLC 中大部分为腺癌和鳞癌 (分别为肺癌的 60% 和 25%)，新的诊断和治疗方法层出不穷，但是疗效欠佳。治疗肺癌患者时必须确定患者的年龄、性别、体力状态、病理亚型和肿瘤的分子背景等。 期和期 NSCLC 通过完整切除病灶所在的肺叶或更多的肺组织可以获得满意疗效，这些患者可从辅助化疗中获益，化疗方案包括以铂类或尿嘧啶和喃氟啶为基础的化疗。期 NSCLC 患者以化疗为主。现有的基础和临床研究发现，治疗这类患者时，需检测基因表达（如 EGFR，ALK 等 )，因为具有致癌基因突变的患者，特异性激酶抑制剂可使其获益。 局部晚期 (如期)NSCLC 患者，单用外科治疗不能控制局部复发和远处转移。巴塞罗那研究小组和 M.D. 安德森研究小组的回顾性研究证实诱导化疗后予以外科治疗较单纯手术治疗的效果好。 然而，关于诱导治疗后进行手术治疗的 期 NSCLC 患者，4 项随机对照试验未能证实化疗和放疗诱导治疗后外科治疗的方案更优。根据这些研究，目前就?期 NSCLC 的治疗还未达成一致共识。一些回顾性和前瞻性研究已经证实同期放化疗后手术治疗安全和有效，但美国胸外科医师协会 (ACCP) 指南表明局部晚期 NSCLC 患者的治疗仍然具有争议。 鉴于此，日本九州国家癌症中心的 Gouji Toyokawa 教授等总结了回顾性和前瞻性研究结果，这些研究分析联合手术的多学科治疗对期 NSCLC 患者的重要性，特别是存在纵隔淋巴结转移的患者。文章发表在 2014 年 7 月的 clincal? lung cancer 杂志上。 N2 阳性的期肺癌的外科治疗指征 具有 N2 阳性的 NSCLC，特别是多个 N2 阳性的患者，已证实外科切除预后差，这类患者最佳的治疗方案还未确定。根据 ACCP 临床实践指南，治疗策略取决于淋巴结状态，分为“侵袭型”或“孤立型”。 侵袭型指广泛纵隔淋巴结转移的患者，肿瘤侵袭到纵隔组织，包绕主要的结构如大血管和气管。推荐铂类为基础的化疗和放疗 (60-66Gy) 联合治疗侵袭型肺癌，而不推荐新辅助或放化疗后联合手术治疗。 相反，孤立型指那些能够彼此区分开的单发纵隔淋巴结转移患者。指南推荐这类患者可以在末次化疗结束后或诱导治疗结束后进行外科手术，而不是单独的外科治疗或放疗。当考虑有隐匿性 N2 时，推荐铂类药物为基础的辅助化疗或加用辅助放疗。虽然 ACCP 指南中有详细的方案，但没有一个明确的方案来治疗这类具有争议的患者。 NCCN 指南指出在随机对照试验中A 期的 N2 患者不能从手术中获益，但他们也提到了外科治疗不应该从A 期 N2 肺癌患者的治疗中排除，因为多学科治疗包括外科手术也许可以使经过挑选的A 期 N2 肺癌患者获得治愈或长期存活。 然而，根据 NCCN 指南，临床医师支持病理证实 N2、且肿瘤超过 3cm 的患者仅限于化放疗 (而不是含外科手术的多学科治疗)。此外，是否该使用放疗或化疗进行诱导治疗还未成定论。 期研究的前景 许多回顾性研究报道了术前化疗后手术切除的期肺癌患者的疗效，几项前瞻性研究评估了期肺癌患者术前同期放化疗后联合手术治疗的方案。然而，这些研究没有得到确切的结果。 表 1 为 6 项最具代表性的期临床研究结果 (一项/Ⅱ期研究)。6 项/Ⅱ期或期研究，研究对象为术前确诊为 N2 的A 期或B 期患者。这些患者术前进行诱导治疗包括放化疗或化疗，部分研究加入术后治疗。缩写:CBDCA= 卡铂;CDDP= 顺铂;CRTx= 化放疗;CTx= 化疗;DOC= 多西他赛;5FU=5- 氟尿嘧啶;MVP= 丝裂霉素 + 长春碱 + 顺铂;NSCLC= 非小细胞肺癌;PAC= 紫杉醇;PFL= 顺铂 +5 氟尿嘧啶 + 醛氢叶酸;RTx= 放疗;VLB= 长春碱;VLB/P: 长春碱 + 顺铂;VNP= 长春瑞滨;VP-16= 依托泊甙.a 不可切除的肿瘤或切缘阳性或淋巴结阳性患者予以追加放化疗 如表 1 所示，患者达到放疗缓解和病理学完全缓解率分别为 48%-73% 和 5%-17%，60%-85% 的病例可以完整切除。平均存活时间和 5 年生存率分别为 13-30 个月和 22%-37%。治疗相关的死亡率为 4%-12%。患者治疗失败的数据如表 1 所示。有趣的是，导致疾病治疗失败的原因常