女性压力性尿失禁国家继续教育课程教材..docVIP

女性压力性尿失禁——国家继续教育课程教材 前言 国际尿控协会给尿失禁定义为：尿失禁是一种非自主的漏尿现象，并给病人带来卫生学或社会学方面的影响。尿失禁包括：急迫性尿失禁、压力性尿失禁、充溢性尿失禁、混合性尿失禁以及真性尿失禁等。所有先进的国家都设有由泌尿外科医师、妇产科医师、老年科医师以及社会工作者组成的尿控协会，对尿失禁作广泛的科普教育，提高全社会对其重视。 女性压力性尿失禁是中老年女性的常见疾病，影响患病女性的生活、工作以及社会交往。美国大约有15-60%的妇女患有压力性尿失禁，我国1998年重庆北京两地的抽样调查，其发生率也近30%。国外许多泌尿外科内设有主要从事女性压力性尿失禁为主的女性泌尿外科专业，有些妇产科设女性泌尿外科专业，共同研究以提高女性压力性尿失禁诊断治疗以及预防保健水平。近10年来对女性压力性尿失禁病理生理的认识有了很大提高，在这基础上产生许多无创和微创治疗技术，获得良好的治疗效果。我国对女性压力性尿失禁的认识也越来越高，本教程在全面讲授女性压力性尿失禁的基础上重点介绍：1、女性盆腔的解剖和女性压力性尿失禁发生的病理生理基础；2、目前国际流行的女性压力性尿失禁的手术方法以及手术示教；3、女性压力性尿失禁合并症和外科手术并发症的处理。 女性盆底解剖结构 (Anatomy of Female Pelvic Support) 膀胱(Bladder) 膀胱的肌肉由平滑肌组成，根据其功能、结构及胚胎发育的不同，分为逼尿肌和三角区肌两部分。逼尿肌肌束是富含胶原纤维的网状结构，至膀胱出口处分为三层，外纵行肌、中环形肌及内纵行肌。三角区肌肌束较细并富有致密的胶原纤维。两侧输尿管肌纤维向对侧输尿管口相互发散交叉汇集，左右两侧肌束增强融合在一起形成输尿管间峡即三角区的上界。另一些肌纤维呈扇形分布聚集于尿道内口，这些向尿道内口集中的肌纤维形成三角区的两侧缘，汇合并越过膀胱颈后唇，并向下延伸到尿道后壁中线；女性止于尿道远端1／3或尿道外口处。女性膀胱颈肌肉于膀胱颈处聚拢，形成肌肉纤维层跨越尿道内口并通过膀胱颈后唇肌纤维中止于膀胱阴道隔。外纵行肌腹侧和背侧在延伸到尿道近端时均向对侧环绕尿道，形成两条环状肌，这些肌肉与膀胱外纵肌直接相连，有时虽与中环肌相互紧密联系，但二者并没有交叉。与男性相比，女性膀胱颈肌束较多以斜形或纵形延伸到尿道壁，虽然形态学上括约肌较薄弱，但在正常女性膀胱颈仍像括约肌一样关闭直到逼尿肌收缩。 尿道和尿道括约肌结构（Urethra and Sphincteric Structures） 女性尿道约4 cm长，内层为内折的粘膜上皮，外层为肌性和胶原纤维的包膜，肌肉包括与膀胱三角区浅层肌肉相连的平滑肌和位于尿道中三分之一的横纹肌。内外两层之间是海绵状黏膜下层。海绵状的粘膜下层由疏松的网状结缔组织，充满了丰富的血管丛和散在的平滑肌肌肉束组成，使得尿道粘膜富有弹性并提供足够的尿道关闭压来抵抗膀胱内的压力。完整的平滑肌和胶原纤维的包膜保持向心性收缩力，增加尿道的内压。海绵状黏膜下层与平滑肌和胶原纤维的包膜对正常情况下尿道的关闭起最重要的作用。在膀胱压突然增加时，尿道的横纹肌会反射性和自主性收缩，提高尿道的阻力，防止尿失禁。 在女性，尿控功能由膀胱颈、近端尿道平滑肌（尿道近端的2/3）、膀胱底部和尿道的支持结构、尿道中部的横纹肌共同完成。女性膀胱颈对尿控功能的作用仍有争议，尿道近端的2/3是维持尿道内压的关键部位。 盆膈（Pelvic diaphragm） 盆膈位于盆腔底部，其肌肉结构主要由提肛肌群和尾骨肌组成，。提肛肌群成分为三块肌群——耻骨尾骨肌、骶骨尾骨肌、坐骨尾骨肌。这些肌群，通过提肛肌腱附着于骨盆内侧，对尿道、阴道、子宫和直肠起着支持作用。提肛肌是盆膈最重要的成分，当它变得薄弱时，就容易出现压力性尿失禁以及盆腔脏器的脱垂。位于提肛肌群的内面的盆内筋膜和提肛肌群外侧筋膜对盆腔脏器的支撑也起重要作用。 韧带与筋膜( Ligaments and fascia ) 尿道骨盆韧带（Urethropelvic ligament）——从膀胱底部向两侧附着于提肛肌腱的结缔组织，酷似两翼将尿道环抱至提肛肌腱，主要维持膀胱颈部和近端尿道的位置，是膀胱颈最重要的支持结构，其功能的降低将会导致压力性尿失禁的产生。 耻骨尿道韧带 （Pubocervical fascia）——从尿道中段附着于耻骨的结缔组织，起到防止近端尿道脱垂入阴道的作用，对膀胱颈无明显固定作用。 子宫主韧带（Cardinal ligaments）——从子宫颈部附着于提肛肌腱的结缔组织，起到稳定支持子宫、阴道和膀胱的作用。若主韧带松弛（子宫脱垂），易形成膀胱脱垂膨出。 子宫骶韧带（Uterosacral ligaments）——从子宫颈部附着于骶骨