IGSP认证材料申报模板1.doc

《药品经营质量管理规范》 零售认证申报材料 （样本） 申报企业： 药店 申报时间： 年 月 日 联系人： 联系电话： 曲靖市食品药品监督管理局制 药品零售GSP认证申报材料目录 一、药品经营质量管理规范认证申请书………………第 页 二、《药品经营许可证》正、副本复印件………………第 页三、《营业执照》正、副本复印件………………………第 页 四、经营特殊管理药品批件复印件……………………第 页 五、再次认证《GSP认证证书》复印件…………………第 页 六、食品药品监管部门出具的企业按照国家规定开展药品电子监管码和数据上传工作的证明文件…………………第 页 七、企业负责人和质量管理人员情况表………………第 页 八、企业药品验收养护人员情况表……………………第 页九、企业注册执业药师、从业药师、药师情况汇总表…第 页 十、设施设备配置情况表…………………………………第 页 十一、药学专业技术人员资格证明，劳动合同及离职人员相关证明………………………………………………第 页 十三、企业营业场所、仓储场所位置图………………第 页 十四、企业营业场所、仓储场所建筑平面布置图、设备平面布置图……………………………………………………第 页十五、企业营业场所、仓储用房产权或租赁合同复印件，以及租赁方的产权或使用权有效证明文件复印件………第 页 十六、法人分支机构申报GSP认证授权委托书………第 页 十七、零售连锁企业实行“统一质量管理、统一采购、统一配送”的情况说明………………………………………第 页 十八、关于申报经营配方中药饮片的申请……………第 页 十九、关于申报经营冷藏药品的申请…………………第 页 二十、一年内无经销假劣药品的自我保证声明………第 页 二十一、申报材料以及所附数据真实性的声明………第 页 二十二、药品GSP认证申报资料技术指导意见………第 页 二十三、食品药品监督管理局监管情况说明…………第 页 二十四、要求提交的其他资料…………………………第 页 一、药品零售GSP认证申报资料 附表1 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 云南省食品药品监督管理局制 企业名称 E-mail 通讯地址 电话 邮编 注册地址（经营地） 营业执照住所地址 仓库地址 仓库总面积 批发委托配送的企业名称 零售连锁委托配送的企业名称 经济性质 经营方式 经营范围 □中成药,?□化学药制剂,?□抗生素,?□生化药品,?□生物制品（不含血液制品，不含疫苗）,□中药材,□中药饮片,?□中药饮片(预包装)，（□以上范围不含冷藏药品） 开办时间 职工 总人数 上年销售额（万元） 法定代表人 职务 执业药师或技术职称 企业负责人 职务 执业药师或技术职称 企业质量负责人 职务 执业药师或技术职称 质量管理部门 负责人 职务 执业药师或技术职称 联系人 电话 传 真 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 品问题的说明 违规经营或经销假劣药 企 业 基 本 情 况 G S P自 查 报 告 计 算 机 系 统 概 述 注：1、表格不够填写可续表 2、老的许可证及认证证书中有中药饮片范围且需要经营配方中药饮片的企业在中药饮片项目前打勾，并提交《关于申报经营配方中药饮片的申请》，只经营预包装中药饮片的在中药饮片（预包装）前面打勾。 3、不需要经营冷藏药品的企业在“以上药品不含冷藏药品”项目前打勾，如不打勾的需要提交《关于申报经营冷藏、冷冻药品的申请》。 附表2 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 1 2 3 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证