I下颌骨骨折090730.docVIP

下颌骨骨折临床路径下颌骨骨折临床路径标准住院流程 适用对象：第一诊断为下颌骨骨折（ICD10：S02.601）下颌骨切开复位内固定术 诊断依据： 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2005年6月第1版） 有明确的外伤史； 临床检查存在下颌骨骨折的急性表现和特殊表现； 影像学检查可见明确的骨折影像表现。 治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2005年6月第1版） 有明确的外伤史 全身情况可耐受全麻手术，危及生命的全身合并损伤已经得到有效处置，生命体征稳定 下颌骨有异常动度，咬合关系紊乱，影像学诊断明确 （四）标准住院日为14天。 进入路径标准： 第一诊断必须符合ICD10 S02.601下颌骨骨折疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 术前准备（术前评估）2 天，所必须的检查项目： 血尿便常规、血型、凝血功能、血生化； 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 心电图； 影像学检查（包括胸片）。 预防性抗菌药物选择与使用时机： 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 选用头孢菌素（二代）类抗生素，预防性用药时间为术前30分钟（另可根据是否为开放性损伤以及骨折的严重程度决定抗生素预防性应用的时间）。 手术日为入院第 3天 麻醉方式：全麻； 手术内固定物：钛板钛钉； 术中用药：头孢类抗生素； 输血：视术中出血情况而定，一般不考虑输血。 术后住院恢复5-7天 必须复查的检查项目:血细胞分析和影像学检查 术后选用①头孢菌素（二代）②抗厌氧菌类抗生素，用药时间5天 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）： 全身一般情况稳定； 切口I/甲（口外切口）或（和）Ⅱ/甲（口内或开放性伤口）愈合； 咬合关系恢复； 影像学检查显示骨折复位固定良好。 有无变异及原因分析： 需手术治疗的髁突骨折，下颌粉碎性骨折，合并面中部骨折，病理性骨折不进入该路径。下颌骨骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为下颌骨骨折（ICD：S02.601 ）下颌骨切开复位内固定术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 日期 住院第天 住院第天 住院第天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要） 上级医师查房，初步确定手术方式和日期 向患者/家属交待诊疗过程和住院事项 开放性骨折按照急诊诊疗程序处理 上级医师查房，确认治疗（手术）方案 开术前医嘱、完成术前准备 牙齿洁治（视情况而定） 取牙模型（视情况而定） 术前讨论（视情况而定） 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 签署手术麻醉知情同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 完成术前小结和上级医师查房记录 完成手术 开术后医嘱 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 术者查房 向患者/家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科I/II/III级护理 饮食：普食/半流食/流食/糖尿病饮食/其它 临时医嘱： 血尿便常规检查、血型、 凝血功能、血生化、心电图（12岁以上患者） 超声心动（65岁以上患者） 正位胸片 下颌曲面体层片+下颌正位片 颅面CT（视情况而定） 拟明日在 麻醉下行下颌骨切开复位内固定术 术前6小时禁食水 术前留置胃管（视情况而定） 术前留置尿管（视情况而定） 常规皮肤准备、口腔清洁 抗生素（术前30分钟使用） 备血 mL（视情况而定） 患者既往基础用药 其它特殊医嘱 长期医嘱： 全麻术后护理常规 外科I级护理 禁食水12-24小时 临时医嘱： 今日在 麻下行下颌骨切开复位内固定术 术后 体位 心电监护（视情况而定） 持续/间断吸氧 小时（视情况而定） 留置胃管（视情况而定） 留置尿管（视情况而定） 输液＋抗生素 主 要 护 理 工 作 介绍病房环境、设施和设备以及病区的管理制度，如探视制度、陪住制度、请假制度等 入院护理评估 了解受伤的情况，询问家族史、过敏史及既往史 评估全身情况，完成护理病历的书写 护理计划 配合医生给予清创处理，有传染性疾病者做好防护 做好心理护理，减轻病人的紧张、恐惧、和忧郁 给予饮食指导，使患者摄入足够的营养 执行入院后相关化验室检查，如血、尿、便，必要