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化脓性腹膜炎外科主治医师考试考点 　　一、腹膜的解剖与生理　　1.腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，深面是基底膜和浆膜下层，总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2。　　2.腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75～100ml黄色澄清液体起润滑作用。　　　　3.腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。　　4.壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差，却易引发心率、血压改变。　　关于腹膜的解剖生理，错误的是（答案：E） 　　A.成人腹膜总面积可达2m2 　　B.正常腹腔可有100ml液体 　　C.腹膜有强大吸收力 　　D.腹膜可分泌大量渗出液 　　E.脏层腹膜比壁层腹膜痛觉敏感 　　 【答疑编号对该题提问】　　关于腹膜解剖生理的叙述，正确的是（答案：E）　　A.腹膜分为壁腹膜、脏腹膜、肠系膜、网膜四个部分　　B.腹膜有很多皱襞，因此具有较大的表面积，相当于人体皮肤表面积的1.7～2倍　　C.腹膜上具有丰富的腺体，在急性炎症时能够分泌大量的液体以稀释有害物质　　D.正常情况下，腹腔内有75～100ml澄清液体和少量气体以润滑、间隔腹腔内脏器　　E.腹膜具有很强的吸收能力，能够吸收腹腔内的积液、血液和细菌毒素　　【答疑编号对该题提问】　　二、腹膜炎按发病机制分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床98%以上是急性继发性化脓性腹膜炎。　　（一）原发性腹膜炎　　原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。 　　（二）继发性腹膜炎　　1.病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染。　　2.最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。　　继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为（答案：D）　　A.金黄色葡萄球菌 　　B.溶血性链球菌 　　C.大肠杆菌 　　D.各种细菌混合 　　E.绿脓杆菌 　　【答疑编号对该题提问】　　　　继发性腹膜炎常见病因图示　　　　（三）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化　　1.腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，产生大量浆液性渗出液以稀释毒素。　　2.大量巨噬细胞、中性粒细胞和体液渗出，继而细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓液，引起全身炎症反应、高热等。　　3.若病人抵抗力强、原发病变较轻，腹膜炎可局限或形成腹腔脓肿；体弱、病变严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。　　4.若腹膜炎被治愈，腹腔内有不同程度的粘连，严重者形成粘连性肠梗阻。　　（四）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断　　1.症状　　（1）继发性腹膜炎大多先有原发病的症状，后有腹膜炎的症状。腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。伴不同程度恶心、呕吐。体温逐渐升高，脉搏逐渐加快。年老体弱者可不升高。如果脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。　　（2）病情进一步发展，可有重度缺水，代谢性酸中毒及休克的表现：如面色苍白、虚弱、四肢发麻、皮肤干燥、呼吸急促、口唇发绀、神志恍惚不清。　　2.部体征　　明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失；腹胀是病情加重的一个重要标志。腹部压痛、腹肌紧张（重者为板样强直）、反跳痛，这些腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志。应注意儿童、老年人或体弱者腹膜刺激征可不明显，叩诊时腹呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肠内气体移至膈下，使肝浊音界缩小或消失。腹内积液多时，可叩出移动性浊音。听诊时，肠鸣音减弱甚至消失。直肠指诊，直肠前窝饱满或触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。　　继发性腹膜炎的腹痛特点是（答案：C）　　A.阵发性全腹绞痛 　　B.逐渐加重的阵发