三级综合医院现场评审方法Word版6..docVIP

三级综合医院现场评审方法（征询意见稿） 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 案例追踪 抽查考核 6．1．1依法取得《 医疗机构执业许可 证》，按照卫生行 政部门核定的诊疗 科目执业，医院及 科室命名规范，无 6．1．1．1 【C】 院及科室命名规 范，提供的诊疗项 目与执业许可证上 核准的诊疗科目全 部相符。凡医院内 命名为“中心”、 “研究所”等机构 者，均持有省级及 以上卫生行政部门 1.依法登记取得《 医疗机构执业许可 证》并定期校验。 医院改变名称、场 所、法人、诊疗科 目、床位,能及时完 成变更登记。 1.《医疗机构执业许可证》 原件或复印件（正、副本均 须提供，且副本必须提供原 件）；正在申请变更登记事 项相关证明； 2.以“中心”或“研究所” 命名内设机构获准设置的省 级以上卫生行政部门审批文 件｛B｝；（北大） 3.前三个年度医院财务报表 。【查看与医院有长期资金 往来的第三方医疗机构业务 种类、范围，排除“院中院 ”】｛A｝。 1.医院班子成员、 职能部门中层干部 各3名；不同岗位 、不同级别员工10 人。【访谈提纲： 本人所知道的医院 内设以“中心”或 “研究所”命名机 构名称、数量等信 息；医院实行对外 出租、承包科室或 按照“院中院”模 式管理机构名称、 数量及业务管理、 利益分配方式等。 】 1.门（急）诊科室 、住院病区各10个 。【访视内容：科 室设置、名称、所 开展诊疗项目及其 范围的规范性及与 医疗机构执业许登 记事项的相符性； 部门执业人员执业 范围与本部门所开 展诊疗项目及其范 围的相符性；门急 诊公共区域明显处 所公示诊疗科目、 诊疗时间和收费标 准等信息，并提供 有多种监督投诉方 式｛B｝。】（北 大） 2.医院实际提供服 务的诊疗项目与《 医疗机构执业许可 证》核准的诊疗项 3.医院及科室命名 规范,与《医疗机构 执业许可证》登记 的内容一致。 【B】符合C,并 1.诊疗科目、诊疗 时间和收费标准悬 挂门急诊部明显处 所,接受社会与公众 监督检查。 1.医院内设以“中 心”或“研究所” 命名的机构、实行 对外出租、承包的 科室或按照“院中 院”模式管理机构 运行状况。【追踪 内容：机构档案、 财务报表和现场察 2.医院内命名为“ 中心”或“研究所 ”等机构均有卫生 行政部门审批文件 1 三级综合医院现场评审方法（征询意见稿） 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 案例追踪 抽查考核 【A】符合B,并 看。】 1.无对外出租、承 包科室及“院中院 6．1．2在国家医疗 卫生法律、法规、 规章、诊疗护理规 范的框架内开展诊 疗活动。 6．1．2．1 【C】 在国家医疗卫生法 律、法规、规章、 诊疗护理规范的框 架内开展诊疗活动 1.根据《医疗机构 执业许可证》登记 范围开展诊疗活动 。 同本项下6.1.1.1之C1。 1.医院班子成员、 职能部门中层干部 各3名；不同岗位 、不同级别医师、 护士及其他卫生专 业技术人员各5人 。【访谈提纲：作 为本岗位/职位主 要执业依据与规范 的国家医疗卫生法 律、法规、规章、 诊疗护理规范的名 称、主要内容和法 律责任｛｛6．1． 2．2之B、A｝；医 院对技术准入与诊 疗权限授予的规定 及执行程序；根据 自身感受和认识， 认为评审同期内医 院发生的最重大不 良事件是什么（至 少说出1项）；参 加医院组织的相关 法律、法规、规章 1.门（急）诊科室 、住院病区各5个 （其中须包括开展 三类医疗技术与实 行诊疗权限授权管 理的住院病区各2 个）。【访视内 容：依法依规开展 执业活动实际情 况；医疗技术准入 与诊疗权限授予规 定执行情况。】 2.开展的诊疗活动 符合国家相关法律 法规及规范要求。 1.医院工作制度/规范中有关 实施依法规范执业、对技术 准入与诊疗权限授予实行监 督管理的规定及其执行文件 （包括医院现开展二、三类 技术获准证明、技术准入与 诊疗权限授予论证、申报、 考核、批准和发布等相关资 料。 2. 医院综合办公室（含党委和 行政）、纪委、监察和投诉 （信访）接待部门相关资 料，内容包括但不限于评审 周期内接受卫生行政部门监 督检查记录；接受卫生行政 部门及其他执法执纪部门查 处案件记录/资料；卫生行政 部门及其他执法执纪部门已 受理或者正在调查尚未结案 案件资料；对发现的未达到 依法处罚程度违规行为予以 3.有医疗技术准入 及监督管理的相关 制度。 4.评审周期未发生 群体性、组织性违 规违纪事件。