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体检：BP :170/95mmHg（入院），P:100次/分，R:22次/分，T:36.5℃，急性病容，未见紫绀，巩膜无黄染。颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音粗，两肺底闻及少许细湿啰音。心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征(-)，移动性浊音(-)，双下肢轻度凹陷性浮肿。 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 心功能III级 慢性缺血性肾病 肾动脉支架植入术后 慢性肾功能不全（CKD-3期） 肾性高血压 CKD患者降压药物的选择 推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类 因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用 JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见 AII 在器官损害中的作用 包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果 氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起始口服，根据血压等调整剂量 结 语 多数CKD患者需联合使用两种或以上降压药以控制血压，临床医生需认真评估肾脏进展和CVD事件的危险性。 对伴有心血管高危因素的CKD患者，RASI可与利尿剂联合用药。 固定配比复方制剂对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。 * * * * * * 高血压患者伴亚临床型靶器官损害, 心血管风险将显著增加。新指南认为,尿蛋白(包括尿微量白蛋白) 、肾小球滤过率(MDRD 方程评估) 、心电图简便易行,且费用低廉,应作为高血压患者的常规检查内容。心脏及血管超声检查亦可用作高血压患者风险评估的检测手段 * 除了盐敏感以外，从降压的作用机制来看，ARB/HCTZ分别作用在心输出量与血管阻力两个方面，与ARB/CCB相比，降压作用更全面。 * 临床研究的结果也证实了这一观点。一项回顾性分析显示，使用ARB+HCTZ治疗患者的达标率为35%，高于ACEI+HCTZ联合治疗的30%，ARB+CCB联合治疗的32%，以及ACEI+CCB联合治疗的28%，且都有显著性差异。 研究设计：这是一项回顾性分析，使用西南安大略数据库中来自于53个临床中心，超过170000患者的数据进行的分析，旨在评估真实世界中ARB和ACEI联合HCTZ或CCB的降压达标比例。 * * 让我们看看RAAS阻滞剂与利尿剂/CCB联合用药的基本原理 最常见的联合治疗高血压的方案是利尿剂+RAAS阻滞剂或CCB+RAAS阻滞剂。 利尿剂联合RAAS 阻滞剂有良好的协同降压作用：利尿剂可以减少血容量、促进钠排泄从而降低血压，但因此引起的RAS系统激活可能部分抵消利尿剂的降压作用。合用RAAS 阻滞剂，通过抑制RAAS系统，从而与利尿剂产生协同的降血压作用。 钙通道阻滞剂（ CCB ）联合RAAS阻滞剂也得到了广泛的应用。 因为CCB扩张血管激活RAAS， 同样也会被RAAS阻滞剂所抵消 ，从而与CCB产生协同的降血压作用。 * * K/DOQI （即美国国家肾脏病基金会(NKF)肾病患者生存质量指导）在其颁发的慢性肾病高血压和降压药物指南中指出，慢性肾病高血压的降压治疗有3个目的： 1）严格控制血压。 2）保护肾脏,延缓肾病进展。JNC7和2007年发表的欧洲高血压指南对控制血压的具体目标进行了阐述，目标血压应≤130/80mmHg，如果蛋白尿≥1g/天，那么目标血压应该更低。 3）降低心血管疾病危险。 ACE inhibitors interfere with the pathophysiology of coronary ischaemia and renal insufficiency through blockade of the renin-angiotensin system (Willenheimer et al 1999). In adult tissues, virtually all known deleterious effects of angiotensin II (AII) ? the end product of the renin-angiotensin system ? are attributable to the AT1 receptor (Dahl?f 1995). The adverse cerebral and cardiovascular effects of A