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中国协和医科大学护理学院 护理病历 (护理学I 教学用) 学习地点:_________ 学习日期:____ 班级:____ 姓名:________ 分数:______ 一、一般资料 姓名:__________ 性别:___ 年龄:___ 职业:____________ 病案号:______ 民族:____ 籍贯:____________________ 婚姻:____ 文化程度:__________ 宗教信仰:__________ 主管医师:__________ 收集资料日期:___________ 入院日期:__________ 入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入 入院医疗诊断: 入院原因及主要治疗经过: 既往史: 过敏史: 家庭史: 父:健在、患病、已故 描述:__________________________________ 母:健在、患病、已故 描述:__________________________________ 兄弟姐妹:患病、已故 描述:__________________________________ 子女: 目前身体状况（系统问诊-Gondon健康功能型态） 1、健康认知与健康处理型态 您感觉自身的身体状况如何? 在过去的一年中，是否有因疾病而停学或停止工作？ 为了维持健康，你是否采取了一些措施（如经常体检、戒烟、戒酒等）？ 在过去，你看病是否很方便？ 您对所患疾病了解有多少?您知道如何做对您的病有好处吗?请问您得这个病有多长时间了?当初您感觉不舒服的时候有什么症状?给予什么处理了?结果如何？ 2、营养与代谢型态 （1）每天的进食量是多少？（描述） （2）每天的饮水量是多少？（描述） （3）您近期体重是增加了/减少了多少？身高增加了/减少了多少？ （4）您平时的食欲如何? （5）在饮食方面：又无不适？吞咽困难？有何偏好? 有何禁忌？消化情况如何? 何时开始鼻饲的?每次鼻饲量是多少?每天鼻饲几次?腹透是从何时开始的?一般进出液量是多少? （6）伤口愈合的快还是慢？ （7）皮肤有无破损、干燥? （8）口腔有无疾患？ 3、排泄型态 请描述大便情况。次数？特征？有无不适感？有无失禁？是否使用缓泄剂？ 请描述小便情况。次数？特征？有无不适感？有无失禁？ 平时容易出汗吗?您夜里睡觉时容易出汗吗? 身体有无异味? 出现过呕吐现象吗?一般什么时候?呕吐过几次?量为多少? 4、活动与运动型态 精力如何? 体育锻炼的方式？类型？规律性？ 业余时间从事何种娱乐活动？（儿童：玩何种游戏？） 基本的生活能力如何?（作出分级的标记） 进食 梳洗 沐浴 穿衣 躯体移动 床上活动 如厕 做饭 收拾房间 购物 能力分级指标： 0级 完全自理 1级 需要借助设备或仪器 2级 需要他人的协助 3级 需要他人和设备的协助 4级 完全依靠他人 5、睡眠与休息型态 睡眠或休息后精力恢复情况如何? 有无睡眠问题？需要用安眠药或借助其它方式入睡?睡觉时容易做梦吗?有早醒吗？中途有起夜现象吗? 有午睡习惯吗? 一般多长时间休息或放松一次? 6、感知与认知型态 听力如何？是否由助听器？ 视力如何? 戴眼镜？最后一次视力检查时间? 近期有无记忆力减退？ 做决策的困难或容易？ 学习事物最容易的方式？有无学习困难？ 有无不适？疼痛？处理的方法？ 7、自我感受与自我概念型态 （1）您的自我感觉怎样? （2）近期身体的变化？你能为此作的事情？有何困难？ （3）自从生病对自己的看法有无改变? （4）找出那些常令你生气的事情. 8、角色关系型态 （1）您是独居吗？家里都有什么人? 平时都在身边吗?绘制家庭结构图。 （2）在处理家庭问题上有困难吗（核心家庭/扩展家庭）？ （3）家庭成员间是怎样解决问题的？ （4）家里主要依靠你养家吗？那现在如何解决该问题的？ （5）家庭其他人是如何看待你生病和住院的？ （6）住院期间孩子怎么办？存在困难吗？ （7）你属于某个社会团体吗？有好朋友吗？经常感觉孤独吗？ （8）您工作（或学习）进行得怎么样？有收入不够的问题吗？ （9）邻里关系如何？有无被孤立的感觉？ 9、性与生殖型态 （1）您的婚姻状况如何? 夫妻感情怎样? （2）性生活满意吗？近期有无变化？是否存在问题？ （3）是否使用一定的避孕方法？是否存在问题？ （4）平时月经正