I各科室自评表.docVIP

医疗质量管理 1.1.1 C 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、考核办法、质量指标。 符合 不符 1.1.2 C 有医疗质量管理考核体系和管理流程。 符合 不符 1.1.3 B 进行医疗质量考核，并有记录。 符合 不符 1.1.4 A 对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 符合 不符 医疗技术管理 1.2.1 C 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 符合 不符 1.2.2 C 有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 符合 不符 1.2.3 C 主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 符合 不符 1.2.4 C 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 符合 不符 1.2.5 B 有诊疗技术资格许可授权考评组织。医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 符合 不符 1.2.6 A 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。 符合 不符 临床路径 1.3.1 C 有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。 符合不符 1.3.2 C 将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。 符合不符 1.3.3 C 有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。 符合不符 1.3.4 C 有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 符合不符 1.3.5 B 有对执行临床路径与单病种质量管理的病例进行监测的相关规定与程序。 符合不符 1.3.6 A 有临床路径与单病种质量管理信息平台。对临床路径与单病种质量管理实时监测。 符合不符 住院诊疗规范 1.4.1 C 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 符合不符 1.4.2 C 应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 符合不符 1.4.3 C 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 符合不符 1.4.4 B 平均住院日达到控制目标。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 符合不符 1.4.5 A 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 符合不符 手术治疗管理 1.5.1 C 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。(2)手术后并发症例数。(3)手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。(4)围术期预防性抗菌药的使用。(5)单病种过程（核心）质量管理的病种。 符合 不符 1.5.2 C 定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。 符合 不符 1.5.3 C 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。(1) 手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 符合 不符 1.5.4 B 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 符合 不符 1.5.5 A 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 符合 不符 1.5.6 A 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 符合 不符 麻醉管理 1.6.1 C 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。 符合不符 1.6.2 C 麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。 符合不符 1.6.3 C 复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。 符合不符 1.6.4 B 对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。 符合不符 1.6.5 B 对设施设备进行定期维护。 符合不符 1.6.6 A 配置符合规定要求，管理措施到位。 符合不符 急诊管理、 1.7.1 C 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明