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在职职工身体健康状况调查表（草稿） 说明：在自愿的原则下，请每个人按问卷（一）3中“年龄”项的5个年龄段划分。除注明多选题的，其它一律为单选题。 （一）职工个人基本情况调查 1．性别：⑴男□ ⑵女□ 2．属别：⑴一线生产职工□ ⑵行政管理人员（含后勤管理）□ 3．年龄：⑴20岁以下□ ⑵21-30岁□ ⑶31-40岁□ ⑷41-50岁□ ⑸51-60岁□ （二）职工既往慢性病患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 ⑴高血压□ ⑵糖尿病□ ⑶血脂异常□ ⑷同时患2项以上□ ⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常□ ⑷风湿性心脏病□ ⑸同时患2项以上□ ⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 ⑴颈椎病□ ⑵慢性骨关节病□ ⑶骨质疏松□ ⑷慢性胃炎□ ⑸胃溃疡□ ⑹病毒性肝炎□ ⑺白内障□ ⑻青光眼□ ⑼外周血管病□ ⑽甲状腺疾病□ ⑾慢性肾脏疾病□ ⑿肺结核□ ⒀哮喘□ ⒁痔疮□ ⒂前列腺增生□ ⒃恶性肿瘤(请详述) ___________□ ⒄其它（请写出）___________□ 7．近期有没有出现过以下症状？【多选】 ⑴腰酸背痛□ ⑵腿痛□ ⑶脱发□ ⑷胸闷、胸痛□ ⑸心慌心悸□ ⑹腹痛腹泻□ ⑺口腔溃疡□ ⑻咽喉肿痛□ ⑼感冒□ ⑽发烧□ ⑾咳嗽□ ⑿头痛□ ⒀眼痛□ ⒁其它（请详述）___________□ 8．您的视力情况如何？ ⑴深度近视，离了眼镜是半盲□ ⑵中度近视，能少用眼镜□ ⑶轻度近视，基本不用眼镜□ ⑷没有近视，视力很好□ 9．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘眼部过敏症药物过敏过敏性皮炎慢性支气管炎食物过敏过敏性鼻炎以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□ C您有对什么药物过敏吗？⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□ E您是否经常发生下列症状？流涕鼻痒鼻腔干燥打喷嚏鼻塞皮肤干燥皮肤瘙痒咽痒多痰皮肤红肿咳嗽 F您一年中什么时间过敏？ ⑴春□ ⑵夏□ ⑶秋□ ⑷冬□ ⑸不定季□ ⑹常年□ ⑺季节转换时□ G您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□ ⑵有□ 10．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□ ⑵阴道炎□ ⑶宫颈炎□ ⑷宫外孕□ ⑸附件炎□ ⑹卵巢肿瘤□ ⑺子宫肌瘤□ ⑻其它（请详述）_______□ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□ ⑵否□  C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□ ⑵乳腺增生□ ⑶乳腺纤维瘤□ ⑷乳腺囊肿□ ⑸乳腺癌□ ⑹其它（请详述）_______□ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□ ⑵不定期查□ ⑶每月定期查□ D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查□ ⑵大医院医生□ ⑶社区卫生服务机构医生□ ⑷其它医生□ ⑸宣传材料□ ⑹电视、电台□ ⑺其它（请详述）_______□ （三）健康相关行为 11．关于吸烟 A您吸烟吗？⑴经常吸□ ⑵偶尔吸□ ⑶从不吸□(回答此项直接跳到第12题) B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□ ⑵每天一包□ ⑶每天两包以上□ ⑷不一定□ C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□ ⑵周围人都吸烟，习惯成自然□ ⑶吸烟有益健康□ D未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量□ ⑵维持现状□ ⑶视身体状况而定□ ⑷适当控制，减少吸烟频次□ ⑸打算戒烟□ 12．关于饮酒 A 您饮酒吗？⑴饮酒□ ⑵偶尔□ ⑶滴酒不沾□（(回答此项直接跳到第13题) B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次 ⑵每天1次□ ⑶每周3-5次□ ⑷每周1-2次□  C您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□ ⑵朋友聚会多，联络感情□ ⑶小酒怡情□ ⑷喝酒有益健康□ D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量□ ⑵维持现状□ ⑶视身体状况而定□ ⑷适当控制，减少饮酒量□ ⑸打算戒酒□ 13．关于睡眠 A您每天晚上几点就寝？9点之前10点左右11点 B睡眠状况：⑴良好□ ⑵一般□ ⑶差□ ⑷很差□  C熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班□ ⑵习惯晚上处理工作或学习□ ⑶上网聊天或打游戏□ ⑷家庭