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_________人寿保险公司附加险投保单 附加险投保单号码　 No： 附加险保险单号码 No： 　　公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□体检　□免体检 第一部分 1．主险名称：　　　　　　主险基础保险金额：　　　　　　元（￥　　） 主险保险单号码：　　　　　　　　主险责任起止时间： 2．被保险人姓名：　身份证号码：□□□□□□□□□□性别：　　出生日期：　年　月 日 年龄：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　职业：　　　职业编码： （此内容由本公司人员填写）　 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）： 电话号码（宅）：　　　　　（办）：　　　　　　　　　邮编：□□□□□□□ ＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。 3．投保人姓名：　身份证号码：　　　　□□□性别：　　出生日期：　年　月　日 年龄：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　职业：　　　职业编码： （此内容由本公司人员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）： 电话号码（宅）：　（办）：　　与被保险人关系：　　　邮编：□□□□□□□ 4．受益人姓名 性别 身份证号码 与被保险人关系 受益份额 住所 邮编 联系电话 ＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。　 5．附加险名称 保险金额 交费方式 保险费 （1） 意外伤害保险特约　　　　　　　　　　　□ （2） 附加意外伤害医疗保险特约　　　　　　□ 意外伤害医疗保险金　　　　　　　　　 □　 意外伤害医疗津贴　　　　　　　　　　 □ （3） 附加豁免保险费特约　　　　　　　　　　□ （4） 附加住院医疗日额给付保险特约　　　　　□ （5） □ （6）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 6．保险费合计人民币（大写）：　　　　　　　　　　　￥（　　　　） 7．付款方式：现金□　　　支票□　　　自动转帐□　　　自行交纳□ 8．特别约定　 第二部分　　告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。 投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。 关于被保险人 1． 工作单位名称： 2．过去二年平均年收入　　元。 3．身高 厘米；体重 公斤。 关于投保人 1． 工作单位名称： 2．过去二年平均年收入　　元。 3．身高 厘米；体重 公斤。 关于被保险人 是　否 4．是否从事过现职业以外的职业？　　　　　　　　　　　　　□　□ 5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣　　　　　　　　　□　□ 6．有无机动车驾驶证？　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　□ 7．是否需经常驾驶摩托车？　　　　　　　　　　　　　　　　□　□ 8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？　　　　　　　　　□　□ 9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费？ 　□　□ 10．是否服食任何成瘾药物或吸毒?　 11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸_________年，每天________支。 □　□ （2）是否曾经吸烟，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因为_____停止吸烟。 　□　□　 （3）是否经常饮酒，如是：已饮______年，每日_______酒（种类），______（数量）。 □　□ 12．最近健康状况 （1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？ 　□　□ （2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗？是否住院或手术？ □　□ （3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？ □　□ 13．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术？　　　　　　　 □　□ 关于投保人 是　否 □　□ □　□ □　□ □　□ □　□ □　□ □　□ □　□ □　□ □　□ □　□ □　□ □　□ 14．过去10年内是否患有下列疾病？ （1）冠心病　心肌梗塞　风湿性心脏病　肺源性心脏病先天性心脏病　心肌病　高血压 □　□ （2）脑出血　脑梗塞　珠网膜下腔出血　脑动脉硬化　癫痫　精神病　酒精中毒 □　□ （3）哮喘　慢性支气管炎　支气管扩张症　肺气肿　肺结核 □　□ （4）萎缩性胃炎　溃疡病　溃疡性结肠炎　胰腺