高钠血症的诊治思路讲稿.pptVIP

高钠血症的诊治思路 高钠血症的定义 高钠血症是一种严重的水电解质平衡紊乱状态，血清钠离子浓度超过145mmol/L，并伴有血渗透压增高，常见于幼儿和老年人，尤其住院患者。 分类 1、水摄入不足导致高钠血症：水摄人不足，如断水,对重症或昏迷患者补液不足，口腔病变妨碍正常进水，精神异常缺乏口渴感。 2、水丢失过多导致高钠血症：尿崩症，渗透性利尿，溶质摄入过多，尿浓缩功能障碍等。 3、钠排泄障碍导致高钠血症：尿崩症伴渴感减退综合症，特发性高钠血症（渴感减退伴AVP释放阈值升高综合症），肾上腺皮质功能亢进，可逆性脑损伤综合症。 常见内分泌疾病引起的高钠血症 常见内分泌疾病引起的高钠血症 高钠血症患者(Na+＞150mmol/L)，Posm＞290mmol/L时，应测定Uosm，如果Uosm＞781mmol/L，则表示可能ADH的释放或其效应有部分缺陷。这类患者给予ADH5U皮下注射，可见Uosm提高。如果是钠负荷增多，或不显性失水增多患者，其尿浓缩能力正常，Uosm应大于781mmol/L，并且不受ADH的影响。如果Uosm浓度比Posm低(Uosm＜294mmol/L)，密度不超过1.001，就必然存在中枢性或肾性尿崩症。这两种疾患可借助对ADH反应鉴别。中枢性尿崩症注射ADH后，至少可使Uosm增加50%，并使尿量显著减少，而肾性尿崩症则少有反应。 常见内分泌疾病引起的高钠血症 常见内分泌疾病引起的高钠血症 常见内分泌疾病引起的高钠血症 甲状腺疾病 以甲状腺功能减低为主，病因可能为甲状腺功能低下使毛细血管对蛋白质的通透性增加，使蛋白质从血管内漏出到组织间隙，这些蛋白可以 和组织中过多的粘多糖类物质结合，使水分不易返回 到血循环中，造成循环血容量下降，激活肾素-血管紧张素系统，使醛固酮分泌增多进而造成水钠潴留。 常见内分泌疾病引起的高钠血症 甲状旁腺疾病 甲状旁腺功能亢进症可引起高钙血症或高钙危象。高钙引起的利尿作用使肾脏排水 增多，可导致血钠水平升高。 常见内分泌疾病引起的高钠血症 其他：在ADH分泌不当综合征的治疗中，由于严格限水及补钠过量可导致严重的高钠血症及神经脱髓鞘改变。 在临床实践中高钠血症并不是很多见，原因是体内存在多种因素或机制参与水钠代谢的调节，以维持钠水平衡。譬如当血钠水平升高或血渗透压增高时，机体会动员体内各种排钠的因素如心房利钠肽分泌增多以及循环中可能存在的其它利钠素等排除过多的钠，同时抑制醛固酮或ADH的分泌，或兴奋渴觉中枢，摄入水分增多以降低血钠或血渗透压。因此，只有在某些特定情况下，钠水平衡的调节机制被严重干扰，才会产生高钠血症。 治疗 血浆渗透压一旦超过290mmol/kgH2O即可诊断高渗血症。若血钠150mmol/L，则可诊断高钠性高渗血症。 高渗高钠血症血渗水平与临床表现的关系 血浆渗透压水平mmol/kgH2O 临床症状与体征 294-298 口渴 299-313 粘膜干燥 314-329 虚脱、皮肤苍白 330 定向障碍 350 呆滞、狂躁、昏迷 （一）脱水型  男性：缺水量=0.6 ×体重×［1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)］。 女性：缺水量=0.5×体重×［1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)］。 此公式内的体重是指发病前原来的体重。计算所得的缺水量是粗略估计，不包括等渗液的欠缺、每天生理需要补充的液体(每天约1500ml左右)和继续丢失的液体在内。 如果不知道病人原来的体重，则可按下列公式计算所需补充的水量： 男性：所需补充水量=4×现有体重×欲降低的钠量(mmol/L)。 女性：所需补充水量=3×现有体重×欲降低的钠量(mmol/L)。 （一）脱水型 所补液体经口服或静脉滴注，以等渗葡萄糖为首选，或用等渗盐水（0.9%）与等渗5%葡萄糖液 （按1：3或1：1的比例混合配方静脉点滴）。口服或鼻胃管灌注的优点是水分一般能较快吸收，比较安全。但在重度脱水或急需补液扩容量时，或病人有明显呕吐、梗阻、腹泻时，则必须静脉补液。 若伴有高血糖、液体中葡萄糖浓度以2.5%为宜。 中度（失水占体重的5%，失水约4000~5000ml）、重度（10%，8000~10000m1）失水时，应在开始的4~8h内补充所计算液量的1/2~1/3，剩余的液量可以在24~48 h内继续补充。同时应密切观察临床的变化，根据补液后的反应，包括尿量是否增多，血清钠是否下降，Uosm、尿比重是否降低等，综合判断补液量是否充足。 根据测得的血Na+浓度来计算。 补水量（ml）=[血钠测得值（mmol）-血钠正常值（mmol