I内外科医疗质量检查标准.docVIP

医疗质量检查标准 1、内/外科检查标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 一、 质 量 管 理 (10) 3 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。 ②缺科室质量管理小组及制度。 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 0.5 0.5 1 3 2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；利用质量管理指标与数据进行质量管理； ①未按规定召开科室质量与安全工作会议； ②质量与安全管理小组活动记录内容简单，改进措施不详细。 ③无质量管理指标与数据； 1 1 1 4 3.科室开展“三基三严”培训，有年度培训计划，符合制度要求；培训覆盖率100%；培训考核资料齐全；培训内容掌握。 ①未开展三基三严培训或无年度培训计划； ②培训覆盖率未达100%； ③培训考核材料不齐全； ④抽查提问科室人员，培训内容未掌握； 1 1 1 1 二 医 疗 规 范 （8） 5 1.有常见多发病“临床诊疗指南”及“技术操作规范”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作规范”指导临床工作。 ①缺“临床诊疗指南”或不符合医院实际； ②抽查病历，未落实“临床诊疗指南”； ③缺“技术操作规范”； ④科室人员未掌握本科室“临床诊疗指南”及“技术操作规范”； ⑤缺少“临床诊疗指南”和“技术操作规范”内容培训记录。 1 1 1 1 1 1 2.有合理使用抗菌药物的规范， 科室有合理使用抗菌药物的自查记录及处理措施。 ①缺合理使用抗菌药物的规范或医师对规范内容不了解 ②无合理使用抗菌药物的自查记录及处理措施 0.5 0.5 2 3.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的自查记录及处理措施 ①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解 ②无合理使用血液与血液制品的自查记录及处理措施 ③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用 0.5 0.5 1 三、 医 疗 安 全 (22) 8 1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论。 ①科室人员对《条例》内容不了解。 ②缺科室组织学习《条例》记录。 ③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度。 ④未掌握“医疗差错及事故报告处理制度”； ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故。 1 0.5 1 1 1 0.5 2 1 4 2.有危急值报告制度与工作流程，并落实执行；熟练掌握本科室危急值项目及内容，能够辨别危急值；做好危急值登记，及时处置，并在病程中详细记录。 ①科室人员未掌握危急值报告制度及流程； ②科室人员未掌握本科室危急值项目及内容； ③危急值未登记、及时处置； ④未在病程中记录处置过程或者记录不详细。 1 1 1 1 4 3.有医疗安全不良事件报告制度与流程，有医疗质量安全事件报告暂行规定；科室有相关教育培训，科室人员熟悉相关制度；发生医疗安全不良事件时及时上报，不得瞒报、漏报； ①科室人员对“医疗安全不良事件报告制度与流程”及“医疗质量安全事件报告暂行规定”内容不了解。 ②科室培训考核材料不齐全； ③医疗安全不良事件未及时报告相关部门，每漏报一次扣1分； 2 1 1 2 4.有“医务人员邀请患者主动参与医疗安全管理的规定”及“医务人员邀请患者参与医疗安全的具体措施与流程”；科室人员熟知制度内容，对患者及家属进行健康教育，向患者宣传提供真实病情及有关信息对保障医疗安全的重要性；提供可选择的替代诊疗方案，患者及家属了解所患疾病的不同治疗方案； ①科室人员对制度内容不熟悉； ②未对患者及家属进行健康教育；或未向患者宣传提供真实病情及有关信息对保障医疗安全的重要性； ③未提供可选择的替代诊疗方案，或患者及家属对不同诊疗方案不了解。 0.5 0.5 1 2 5.建立“新技术新项目准入管理制度”，落实执行。 ①科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分； ②不经审批准入私自开展新项目新技术，或操作人员无资质。 1 1 2 6.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项