江苏省爱婴医院标准..doc

附件2： 江苏省爱婴医院标准（2014版） 标准 具体指标 内容 检查方法 评分标准 一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分） （一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。（10分） 1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分） 听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。 领导小组健全得2分；职责分工明确得2分；技术指导小组健全得2分；职责分工明确得1分；做不到不得分。 2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，定期开展质量检查活动，职责分工明确。（3分） 3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3分） 查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。 有年度计划总结得1分；有督导检查记录得1分；有改进措施得1分；做不到不得分。 （二）有本院制订的促进母乳喂养、加强产儿科质量和新生儿安全管理的具体规定。（10分） 1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致。（3分） 巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。 有母乳喂养、新生儿安全规定得2分；规定内容符合要求得1分；相关科室相关区域规定均有展示得3分，有一区域未展示扣0.5分，扣完为止；院区若有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售或院内人员推销母乳代用品该项不得分。 2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。（2分） 3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决） 4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（2分） 查阅产科、儿科医疗质量管理指标；查阅产科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。 住院期间纯母乳喂养率、非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系得1分；住院期间纯母乳喂养率、非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系得1分；做不到不得分。 5、建立健全产儿科质量管理制度，完善质量评估体系。（3分） 查阅产科、儿科质量管理制度的指标体系建立情况，实地查看制度执行情况， 有本院产儿科质量管理制度和质量评估标准得1分；定期开展院内母乳喂养规定执行、病历质量、查房制度等工作检查和考核，并将考核结果作为相关人员奖惩和评先的依据予以落实得2分。 二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。（10分） （一）每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。（6分） 1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。（2分） 查阅培训方案、培训材料和培训记录。 开展母乳喂养政策和知识培训，培训材料和培训记录齐全得2分；随机抽取5名新参加工作人员是否能够掌握母乳喂养知识，是否能够指导产妇进行母乳喂养得2分，有一人做不到扣0.4分。 2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。（2分） 3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。（2分） 观摩了解相关人员掌握母乳喂养知识情况。 随机抽查10名产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员是否能够掌握母乳喂养知识，有一人做不到扣0.2分。 （二）80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。（4分） 1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。（2分） 抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能进行考核。 随机抽取10名产、儿科医护人员分别对母乳喂养知识、技能、母乳代用品销售管理办法以及促进母乳喂养的十项措施进行考核，有一人做不到扣0.4分。 2、母乳代用品销售管理办法。（1分） 3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1分） 三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。（10分） （一）通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能。（6分） 1、通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对产妇进行母乳喂养知识和技能教育。（2分） 询问医护人员如何开展母乳喂养宣教工作。 4种以上途径开展母乳喂养宣教得2分，缺1种扣0.5分；住院后责任护士对产妇进行