康复的问题..docVIP

一、康复的体位要求 偏瘫患者早期的体位，对于绝大多数病人，患侧卧位，健侧卧位和仰卧位已经足以提供不同的变换姿势。没有很特殊的情况，是无需半俯卧位或俯卧位的，还有有些著作里一些繁复的体位都是没有必要的。 偏瘫侧的肩是很娇嫩的，尤其在软瘫期，所以对于半俯卧位或俯卧位的摆放，对治疗者需要一定的经验，否则容易导致肩关节的问题。 急性期首先以治疗＼保证病情稳定为主，在此基础上才能谈到良姿位。 1、患侧在下的侧卧位： 头部以舒适为度，可稍向前屈曲。 躯干在垂直于床面的基础上稍向后仰，后背需使用枕头或类似软物支持。 患侧上肢前伸，肘关节伸直，肘窝向上，腕关节和手自然放于床上，手心向上，手指自然弯曲，手中不要放置纱布卷。 治疗人员将手放在患者患侧肩胛骨后，向前轻推肩胛骨，使患侧肩稍稍前伸出。健侧上肢放在身侧。 患侧下肢处于伸髋、轻度屈膝的位置。 健侧下肢髋、膝关节屈曲。需使用枕头或类似软物支持。 两侧足部自然放置即可。 附图的问题是患手垂于床下，这样容易导致手指的屈肌挛缩．其它都是很标准的。 2、健侧在下的侧卧位： 躯干垂直于床面。 患侧上肢上抬，与躯干约成90°，整个上肢包括手部均由枕头支持。 肘窝向下，手心向下，手指基本伸直，略有弯曲。肘关节及腕关节处于基本伸直的位置（肘关节稍弯一点是可以的）。 健侧上肢可放于患者自觉舒适的位置。 患侧下肢髋膝关节屈曲，整个下肢包括足部均由枕头支持。 健侧下肢处于伸髋、轻度屈膝位。 3、仰卧位： 枕头勿太高。 在患侧肩部、臀部下面放置薄枕或软垫，将其稍稍垫高。 患侧上肢放于体侧，一定要处于伸肘、伸腕的体位，并避免前臂处于旋前位（即手心向床面）。避免肘关节屈曲。手指可以自然放置。 患侧膝关节下可以用直径数厘米的软物支持，也可不支持。 可在患侧下肢外侧放置软垫以纠正患腿外旋，以足尖外旋得到改善为度。要注意，如果被子太重也会压迫患足，造成足尖外旋，可使用支撑物将被子撑起。 4、床上坐位: 如果患者病情已经允许在病床上坐起，那么要注意以下几点： 避免半卧位。如果要坐起，则一定要达到直立坐位，即上半身与床面基本垂直。应当避免半坐半卧的体位，因为处于此种体位时患者的姿势不合理。 为了达到直立坐位，可以摇高床头，或在患者背后使用枕头或被子支持。 推荐使用能够横过床上的、可以调节高度的桌子，桌子可以横过床上，也可以放在患侧肢体一侧。 患侧前臂和手放在桌子上，健侧上肢可放在体侧，也可放在桌子上。 患侧前臂处于旋前旋后的中间位，不要长时间处于旋前位（手心向下的位置），以免旋前肌挛缩。 患侧腕关节基本伸直，手指自然弯曲－－不要过度弯曲。没有必要一定采用Bobath握手的姿势。 图中桌子上放了软枕以避免患侧上肢受到压迫。 床上坐位的典型错误姿势： 半坐位：这个姿势十分常见．患侧上肢肘关节屈曲，前臂旋前，手指握拳都是应当避免的。患髋下没有支持，在弛缓期容易造成患髋下坠。患侧足尖外旋，时间过长会造成外旋肌挛缩。颈部的姿势也不好，虽然目前对于姿势反射的作用已经不像几十年前那样强调，但上半身直立多少可以锻练颈背部的伸肌。 6、坐位：坐在椅子上，轮椅上或床上，除了稳定性外，对上半身的要求是类似的。 上半身要直立，腰要直。患侧手臂要得到支撑，可以用轮椅桌或医院的小桌。患侧手臂要在中间位、旋前位和旋后位之间变换。不要长时间固定在一个位置，尤其是旋前位。手指要自然伸直，没有必要一定采取bobath握手。桌子的高度要足以把患侧上肢的肱骨头支持在肩关节盂内。 左图是坐在轮椅上的，其实bobath握手是没有必要的，尤其是在手指屈肌张力高的情况下。 7、Bobath握手 患侧拇指在健侧拇指上方，其它手指也一样，患侧在上。偏瘫的运动疗法，Bobath流派的影响最大，所以这个握手的姿势也广为应用。因为各个手指的屈曲位易于诱发和加强手指屈肌的力量，而对伸肌的活动不利，所以不推荐这个姿势。 有实践经验证明：病人的手伸肌活动一般难以出现，原因之一就是类似Bobath握手这样的姿势在训练中太多了。 二、上肢功能训练 一、肩关节的活动练习 偏瘫患者关节活动度练习中，以肩关节最为重要，肩关节的关节活动度需要一定的技巧和经验。偏瘫患者的肩痛、肩关节半脱位、肩关节活动受限等问题均可能与不适当的关节活动方法有关。 肩关节的生物力学：无痛的肩关节活动必须有三个要素同时发挥作用：１）肩胛骨随肱骨的协调运动，２）肱骨能够外旋，３）肱骨头可以在肩关节盂内进行必要的向下运动。 偏瘫患者在运动功能恢复时期，常常见到这三个要素的紊乱，原因就是肩周肌肉张力的不平衡（或者被施予不适当的活动或牵拉）。这种不平衡是在患者尝试主动运动的过程中，由于用力不当而出现的。所以，早期运动方法的正确指导十分关键。 最初的患侧上肢运动形式，以运动再学习理论最为适宜。其仰卧垂直