I压疮合并版.docVIP

压疮的定义，分期及各期特征 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血，缺氧，营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。目前倾向于其为“压力性溃疡”。 分四期: 一期：淤血红润期，是压疮的初期，受压部分出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红,肿，热，痛或麻木感，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤完整性未破坏，为可逆性改变。 二期：炎性浸润期，局部静脉淤血，局部红肿向外浸润，扩大，变硬，皮肤转为紫红色，表面有大小不一的水泡，极易破溃，患者感疼痛，损伤达皮下脂肪层。 三期：浅表溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡扩大，破溃，真皮层创面有黄色渗出液流出，浅层组织感染化脓，脓液流出后形成溃疡，疼痛感加剧。 四期：坏死溃疡期，感染向深部发展，可深达骨骼。脓液较多，坏死组织发黑，有臭味。严重时可引起脓毒败血症危及生命。 压疮的防范制度 一 、做好护理体检，对新病人，转入，转科，危重，大手术的患者，应认真检查皮肤情况，发现问题当面交清，确认，并做好记录，签名。 二 、对年老体弱，消瘦，水肿，瘫痪，大小便失禁，昏迷，长期卧床等“压疮高危患者”，进行评估，评估分值≦18分，填写压疮预报单，科内应采取压疮预防措施；评估分值≦12分，将难免压疮报告单上交压疮管理小组组长并报告护理部实施全程监控，并在病人的床尾挂上“防压疮”的警示标识；评估分值 ﹥18分，也应进行压疮预防和观察。 三 、护士做到“七勤”即：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班；“二避免”即：避免局部长期受压、潮湿、摩擦及排泄物的刺激，避免拖、拉、推、擦动作；“二增进”即：增进局部血液循环和营养摄入。 四 、做好心理护理，取得家属配合，对病情不允许或拒绝翻身者做好记录。 五 、按要求做好压疮预报与监控管理。每班护士对高危患者加强皮肤护理和观察；护士长按时监控，落实防范措施；压疮管理小组组长每周跟踪监控、指导，护理部不定期抽查措施的有效落实情况。 压疮报告、认定制度 一、报告制度 1.压疮预报指征为：凡危重、长期卧床、活动不自如，由当班护士根据“压疮风险评估表”对患者发生压疮的危险因素进行量化评分，分值≤18分或带入压疮的病人，立即汇报护士长（护士长不在时，由高年资护师负责把关），填写“压疮预报单”，并在24小时内报压疮管理小组长或护理部，供登记备案。 2.压疮管理小组长收到预报单，必须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周做好跟踪记录。 3.停止监控时，对带入压疮，科室完成监控表上“压疮转归”栏的相应记录内容，对预报患者，则在备注栏上，写上转归情况，并报告护理部。 二、认定制度 1.难免压疮的认定：发生的压疮由护士长填写好申报单报告压疮质控管理小组，小组成员经讨论提出意见，认定为难免压疮者再上报护理部，由护理部作最终核实认定，一旦确定为难免压疮不作护理缺陷，不扣质控分。 2.由于护理不当发生的压疮，作为护理缺陷扣病区护理质量分：如带入大面积压疮通过精心护理治愈应奖励或护理质量加分。 3.每月护士长必须在压疮管理登记本上对预防和发生、带入褥疮的治疗转归情况进行登记，并在护理安全事件登记本上进行讨论分析。 4.护理部经常下科室检查，如发现病区隐瞒不报或登记资料不真实，追究护士长责任。 5.压疮预报病人护士长每周必须有一次监控记录。护士要在护理病程记录中有描述。 压疮处理报告制度 一、各科室设压疮登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制定护理措施。 二、院内发生或院外带入压疮，须报告护士长，并在24小时内口头报告护理部（或压疮管理小组组长）；其他院外带入压疮，需于72小时内填写压疮报告表上报护理部。 三、填写压疮报告表：描述压疮的部位，大小，深浅，分度，院外发生还是院内发生，制订相应的护理措施。护士长填写检查意见，并于72小时内上报护理部。 四、对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估表，压疮管理跟踪表及护理记录单”上记录。 五、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相应规定处理。 六、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 七、病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。 八、病人出现或死亡后，将此表一式两份，一份科内保存，一份上交护理部。 九、难免压疮，实行三级报告制度。 1 .申报条件：以强迫体位如骨盆骨折，高位截瘫，生命体征不稳定，心力衰竭等病情严重，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁，高度水肿，极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 2 .申报程序：护士长根据申报条件及压疮风险评估分值≤12分的向护理部（或压疮管