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了解医疗体制改革提出建设性问题 我国的医疗卫生体制从来没有形成过相对独立于经济体制的医疗费用风险分担机制。在经济体制改革前，我国的医疗卫生体制具有一种事实上的医疗费用风险分担功能，它是通过三个途径实现的。首先是在国有和集体经济的基础上进行的企事业单位内部的医疗费用风险分担。在城镇中，在政府和事业单位实行的公费医疗制度以及在国有和集体企业中实行的劳保医疗制度，使得医疗费用风险首先得以在一个单位的职工之间进行分担；在农村中，合作医疗同样首先将医疗费用风险在农业集体中进行分担。其次，尽管改革前的医疗保险在形式上是以雇主为单位的风险分担机制，但由于国家实行的是统收统支、政企不分的财政“大锅饭”制度，医疗费用风险事实上得以在企业之间、行业之间、地区之间和城乡之间进行再分担。第三，医疗费用风险除了通过医疗保险的形式分担之外，还通过政府财政对医疗卫生供给方的经济支援形式分担，同时还通过严格控制医疗服务、药品和医疗设备的价格来减少风险。国家对农村医疗机构的基本建设、设备购置、人员工资，以及农村的公共卫生也给予一定的财政补助。这种财政补助使得医疗卫生供给方能够降低医疗服务收费，或为某些服务实行免费提供了条件，从而在名义上实现了医疗费用风险在社会范围内的分担。 经济体制改革之前，城市地区实行的公费医疗和劳保医疗制度，已经在可持续性上出现了问题：一方面，医疗服务的需求不断增长，同时在医疗服务使用上浪费现象严重；另一方面，政府财政和企业财力都难以应付医疗费用的持续上涨。经济体制改革后，政府的投入难以支持原来包括医疗保障在内的福利制度，而企业经营自主权的建立则意味着政府财政不再为企业承担无限的资金保障。在这种情况下，国有老企业（有着众多退休人员）一旦因经营管理不善而陷入困境，便难以承受企业的劳保医疗负担。这表明，经济体制的变革也使得以往城市中的医疗费用风险分担机制失去了赖以生存的经济基础。从上世纪90年代末起，我国开始了重建医疗费用风险分担机制的过程，我国政府在其中发挥了组织和领导作用：1998年开始了城镇职工医疗保险制度的建设；2003年开始了新型农村合作医疗的试点；2005年开始医疗救助制度的建设；2007年又开始了城镇居民医疗保险制度的试点。从2000年起，我国的医疗卫生费用筹资结构开始出现变化，医疗卫生费用风险社会分担的功能开始提高。 但是，在我国目前的医疗卫生费用的筹资结构中，个人的直接付费部分仍然高达52%，距离一个合理的医疗费用风险分担机制仍然相差很远。因此，我国的筹资社会机制重建虽然已经开始，但仍有一段很长的路要走。笔者认为，虽然医疗费用风险分担机制可以对市场化经济体制的有效运行起到保护和促进作用，但它本身不必简单照搬市场机制。而且，医疗费用风险分担机制越是要在更大的社会范围内进行，市场机制在筹资上的作用就越发有限。每个国家的医疗费用风险分担机制都千差万别，我国需要根据自身的情况，进行探索和尝试。供方的市场创收冲动和快速发展 从现有的医疗卫生机构的组织方式来看，一方面在行政管理的权限上，特别是在医疗卫生机构领导人的任免上，大多保留着传统计划经济体制下高度集中的行政管理方式；另一方面，医疗卫生机构在资金循环上已在很大程度上要自己养活自己。这种二元化的混合体制创造出了我国医疗卫生机构的独特行为方式，即一方面在资金来源上具有很强的创收动力，另一方面在资金的使用上则偏好对基本建设的投资而无法对医务人员的劳务报酬进行合理补偿。 现有医疗卫生机构的组织方式除了具有二元化的混合体制特征之外，还具有另一个很重要的特征，即由医生、医院、药品和检查项目四位一体组成的一元化经济利益共同体。在我国现有的医疗卫生体制下，医生可以通过让病人多住院、多检查和使用更多、更贵的药品来获得更多的经济利益。目前，我国医疗卫生体制面临看病贵和公平性这两个相互联系的问题的挑战。从我国2005年卫生总费用占国民收入4.7%和人均卫生费用662元来看，卫生费用的宏观规模和人均水平与经济发展的水平基本相吻合，并没有出现过高的问题。因此，我国目前的看病贵是一个结构性的问题，即卫生费用的筹资结构出现的问题。由于疾病风险和医疗资源在人群中的分布极不平均，出现了少数人使用大量医疗资源和费用的现象。如果没有有效的医疗费用风险分担机制，看病贵的问题就无法避免。由于职工的家属不能参加职工医疗保险，许多非正式就业人员和无业人员也不能参加这一医疗保险，因此参加城镇职工基本医疗保险的人口目前大约只占城镇常住人口的1/3。另外，我国城镇中的流动人口大约有2亿人左右，其中1.2亿人长期在城市工作。目前这部分流动人口中除了少部分人参加了城镇职工的大病保险之外，大多数人还没有被城市医疗保险所覆盖。我国政府从2007年开始进行