病历书写模板 电脑书写打印病历模板应用及其常见问题.doc

病历书写模板 电脑书写打印病历模板应用及其常见问题 电脑书写打印病历的模板应用及其常见问题一、模板的应用1.利用新建模式（入院记录示例）。打开电脑书写病历空白模板，点击鼠标右键，确认“新建”，新建一档空白模板。点击窗口上方菜单栏中的“格式”，在下拉菜单中的“样式与格式”中找到“保护文档”，点击“停… 一、病例特点：发作性心前区疼痛15年，加重2天。患者15年前无明显诱因出现心前区疼痛，多于活动时发作，手掌大小范围，呈紧束样痛，伴有心悸、胸闷症状，同时伴有出汗，向左肩部放散，每次持续3-5分钟，休息或者含服硝酸甘油可以缓解，曾多次住院治疗，11… 姓名： 邓书云 科室：普外科 住院号:201119571入 院 记 录姓 名：邓书云年 龄：45岁民 族：汉族出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00病史叙述者：患者本人 主诉：腹痛腹胀20+天现病史：20天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕… 电脑书写打印病历的模板应用及其常见问题 一、模板的应用 1.利用新建模式（入院记录示例）。 打开电脑书写病历空白模板，点击鼠标右键，确认“新建”，新建一档空白模板。 点击窗口上方菜单栏中的“格式”，在下拉菜单中的“样式与格式”中找到“保护文档”，点击“停止保护”后解除文档保护。 双击模板的表头处，依次填写有关各项内容。 打开原有（已建好）的病历模板（以妇科“卵巢肿瘤扭转”病历为例）。 选中需要书写的内容后“复制”并“粘贴”到新建模板中。 对已经粘贴好的病历内容进行认真修改(建议使用改写功能)，并将病历结尾处多余的空白页删除。 点击工具栏中的“打印预览”，对需打印的内容进行预览确认无误后，点击“打印”即可。 二、上述新建模式使用中常见的问题。 1.未用新建方式建立空白模板，直接利用电脑书写病历的模板去除保护后书写病历，造成模板的无法再次使用。 2.直接利用原有（已建好）的病历模板进行修改，而不采用粘贴的方式，造成门诊号、住院号忘记修改。 3.剪切所需内容时，将表格（边框）一同选中，造成格式不当。 4.已粘贴好的病历内容未认真修改，致使出现病史及体检内容的 错误。 5.打印前未进行预览，直到打印后才发现不应该出现的错误。 三、Word的应用中常见的几个问题。 1.分子式（月经史）的表达方式。点击“插入”→选“域”→在左侧小窗口中选“Eq”→选最下方的“域代码”→在右上方的小窗口的“EQ”后依次键入（此时汉字输入选择必须是在“中文”状态下）“﹨f (XX，X—X)”即可。说明：EQ后不能有空格，所键入的“﹨（反斜杠）不能错误。括弧中的内容既是所插入的分子式，“，（逗号）”前的内容是分子，后面的是分母。将已表达出的分子式内容选中，缩小字号为“五号”。 2.“上标、下标”的表达。将需要上标的字符选中，点击工具栏中的“X2（上标）”符号后，再点击一次“上标”符号即可。 3.病历修改中的表格线损坏后的修复。点击菜单栏中的“表格”菜单中的“绘制表格”，利用绘制表格功能进行修复。 四、现已完成的病历检查中常见的问题。 1.病历起始部的姓名、门诊号及住院号错误。 2.患者一般情况中的入院及记录日期错误。 3.病史陈述者记录为“本人”或“患者亲属”。 4.主诉与现病史内容、时间不符，现病史过简。 5.现病史中的饮食、睡眠及大小便另起一行书写。 6.体格检查中“T、P、R、BP”位置不当（居中），不宜出现“老年男性、中年女性”等字样。 7.体格检查内容过简，尤其是生理、病理反射部分。 8.辅助检查位置不当、内容错误。 9.初步诊断位置及格式不当、内容不当（中西合璧、非医学术语的自造诊断名词等等）。 10.医师签名格式不当、遗忘、打印多余内容、前后不是同一人。 11.首次病程记录与出院记录中出现的问题基本同入院记录，值得注意的是有个别首次病程记录和出院记录的内容与入院记录完全不符，重点是病史和病例特点。 12.病历中出现错误时，随意用钢笔改动，并不签名。 13.标点符号使用错误、遗漏、重复，不会使用Word的功能，找不到罗马字母。 14.字体、字号随意改动，行间距错误。 复习： 关于计算机书写和打印病历的有关规定（草稿） 病案是记录医务人员进行诊疗过程的重要文档，随着医院信息系统的全面建设对病历书写的质量管理提出了新的课题，为了确保计算机书写和打印病历的质量，根据我院目前具体情况，对计算机书写和打印病历作出如下规定。 1.目前仅对病案当中的入院记录、首次病程记录、出院记录病历资料允许使用计算机Word文档模式书写和打印。 2.入院记录、首次病程记录、出院记录实施整体计算机书写，书写完毕后，实行纸质打印存档。 3.入院记录第一页页脚处实行病史确认签字。 4.病史中的药物过敏史，过敏药物用黑体四号字书写。 5.