病历质量季度总结2010年三季度.docVIP

2010年第三季度归档病历检查通报 质控室对三季度30份归档病历进行了质量检查，检查结果如下： 甲级病历29份，占病历总数的96.6%，乙级病历1份，占病历总数的3.4%，无丙级病历，检查结果见下表： 科别 病历数 甲 级 甲 级 百分率 乙 级 乙 级 百分率 丙 级 内科 16 16 100% 0 外科 10 9 90% 1 10% 0 妇科 4 4 100% 0 主要存在问题： 医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。 部分医师字迹潦草难以辨认。 个别大病历未审阅签名。 病历首页缺病程转归。 病案首页质控员未审阅签名。 风险评估单手术医师未签名。 手术麻醉单有部分无术后随访记录。 风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。 长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。 首页质控员个别未审阅签名。 具体存在问题如下： 医疗方面： 内科系统共检查16份病历，外科系统共检查10份病历，妇科4具体存在问题如下： 科室 住院号 姓名 性别 年龄 缺陷内容 责任医师 内 359004 蔡明英 女 76岁 5/5病程记录未冠签 周汇文-王震华 360174 李祥惠 女 59岁 21/5-27/5临时医嘱未冠签 戴琴 358280 赵继志 男 67岁 28/4病程记录未冠签 张慧燕-王震华 360294 程祖高 男 88岁 大病历