急性心肌梗死的溶栓治疗2010..doc

急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗 1．适应症 （1）两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv，肢导联≥0.1mv），或病史提示 急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁。 （2）ST段抬高显著的心肌梗死患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 （3）ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST 段抬高者可考虑。 2．禁忌症 （1）既往脑出血病史； （2）脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤（原发或转移）； （4）3个月内的缺血性卒中（不包括3h内的缺血性卒中）； （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮）； （7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤； （8）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制不良（Sp≥180mmHg或Dp≥110mmHg）； （9）超过三个月的缺血性脑卒中、痴呆或已知的其他颅内病变； （10）创伤（3周内）或者持续＞20分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术； （11）近期（2-4周）肠道出血； （12）血管穿刺后不能压迫止血； （13）5天前曾应用过链激酶，或者既往有链激酶过敏史； （14）妊娠； （15）活动性消化系统溃疡； （16）目前正应用抗凝剂：国际标准化比率（INR）水平越高，出血风险越大； （17）经综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。另外，＞75岁患者首选PCI，选择溶栓治疗时酌情考虑减量。 3．常用溶栓药物的剂量和方法 （1）尿激酶：150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，30-60min内静脉滴入。溶栓结束12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d。 （2）链激酶：150万单位，30-60min静脉滴注。辅助抗凝治疗参见下述的“抗凝治疗”。 （3）阿替普酶： ①90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg,剩余的35 mg,于60min持续静脉滴注，最大剂量100 mg。 ②3h给药法：首先静脉推注10mg，随后1h静脉滴注50 mg剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。辅助抗凝治疗参见下述的“抗凝治疗”。 （4）瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5-10ml注射用水，静脉推注大于2min,30min后重复上述剂量。辅助抗凝治疗参见下述的“抗凝治疗”。 4．疗效评估 （1）最为简便的方法是治疗后60-90minST段抬高至少降低50%。 （2）心肌损伤标记物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶峰提前到发病12-18h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内。 （3）患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但是症状不典型的患者很难判断。 （4）溶栓治疗后的2-3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自住心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。 冠状动脉造影TIMI2或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功，而临床判断溶栓失败，应首选进行补救性PCI。 5．溶栓的辅助治疗 （1）抗血小板治疗：阿司匹林、ADP受体拮抗剂（氯吡格雷、塞氯吡啶）、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（欣维宁）。 （2）抗凝治疗：溶栓治疗的患者需要抗凝血酶治疗作为辅助治疗，可以选择普通肝素或低分子肝素，以及Ⅱa和Ⅹa因子抑制剂。 ①普通肝素：应用纤维蛋白特异性的溶栓药物（如阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶）治疗的患者需要联合静脉普通肝素。普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量4000U），溶栓后给予12U/h（最大量1000U），将APTT调整至50-70秒，持续48h。应用非选择性溶栓药物（链激酶、尿激酶）治疗的高危患者（大面积或前壁心肌梗死、心房颤动、既往栓塞史或左室血栓）也给予普通肝素皮下注射（溶栓12h后）。使用普通肝素期间应当每天监测血小板计数，避免肝素诱导的血小板减少症。 ②低分子肝素：与普通肝素比较，低分子肝素用药方便，无需监测。可以选择那屈肝素、达肝素或依诺肝素，用药方法见药物说明书。 ③Ⅹa因子抑制剂——黄达肝癸钠（安卓）：黄达肝癸钠是人工合成的戊糖，为间接Ⅹa因子抑制剂。剂量：2.5mg,每天一次皮下注射，共8天。 ④直接凝血酶抑制剂：对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少患者，应当考虑直接凝血酶抑制剂替代肝素，此类药物有水蛭素及其衍生物如比伐卢定及合成的凝血酶抑制剂如阿加曲班。 心血管科常用药物配制方法（参考）