急性化脓性阑尾炎临床路径(2010年版)..doc

急性化脓性阑尾炎临床路径 （2010年版） 一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）。 行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 1.临床表现：持续性右下腹痛，伴食欲减退、恶心或呕吐，可有发热。 2.腹部体检：右下腹有固定压痛，伴肌紧张。 3.实验室检查：血白细胞总数和中性粒细胞增多，尿便常规一般无异常，Ｃ反应蛋白可升高。 4.影像学检查：超声可显示阑尾肿胀，阑尾周围有渗出液积聚。必要时CT亦可用于检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）。 （四）标准住院日为5–7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 3.如诊断为穿孔性阑尾炎，不进入本路径。 （六）术前准备2–4小时。 必需的检查项目： 1.实验室检查：血常规、血型、Ｃ反应蛋白、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查； 2.胸片。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。 2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。 （八）手术日为入院第1天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，或基础+椎管内麻醉。 2.手术方式：阑尾切除术。 （九）术后住院恢复4–6天。 1.根据当时病情而定，可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。 2.术后抗菌药物：根据病情及术前已用药物，可选择二代头孢类（如头孢呋辛）+甲硝锉或三代头孢类（如头孢噻肟）+甲硝唑，用药时间一般不超过3–5天。 （十）出院标准。 1.一般情况好。 2.切口无红肿、无渗出。 3.进食可，无腹胀，排泄正常。 （十一）变异及原因分析。 视病变程度，如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等，处理及病程则有所变动。 二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10:K35.901） 行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：5–7 天 日期 住院第1天 （手术前） 住院第1天 （手术后） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历 □ 完成上级医生查房记录 □ 完成首次病程记录 □ 开常规及特殊检查单 □ 确定手术时间 □ 与家属谈话，告知治疗计划及手术风险、可能的并发症，签定手术同意书及其他告知事项 □ 完成手术记录 □ 完成术后记录 □ 完成术后医嘱 □ 切除组织给家属过目（必要时签字） 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 卫生宣教 □ 禁食 临时医嘱： □ 血常规+CRP+血型 □ 凝血常规 □ 尿常规 □ 便常规 □ 肝肾功能 □ 胸片 □ X线腹立位片（必要时） □ 心电图（必要时） □ 超声、CT（必要时） □ 抗菌药物应用 □ 胃肠减压（必要时） □ 手术医嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 生命体征监测 □ 禁食 □ 胃肠减压记量色（必要时） □ 抗菌药物应用 临时医嘱： □ 血常规（必要时） □ 术后至次日8AM液体电解质补充量 □ 切除组织送病理 □ 腹腔液体培养+药敏（必要时） 主要 护理 工作 □ 介绍床位医生和医院有关规定 □ 卫生护理 □ 生命体征监测 □ 执行各项医嘱 □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 □ 疼痛护理指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第2天 （术后第1天） 住院第3天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 检查患儿的全身情况及肠鸣音的恢复情况 □ 检查伤口敷料有否渗出物 □ 了解