急性肺血栓栓塞症诊断及治疗讲义.pptVIP

诊断策略 参照ESC2014年急性PE诊疗指南，推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略 首先进行临床可能性评估 再进行初始危险分层 然后逐级选择检查手段 ---明确诊断及治疗 诊断策略 临床可能性评估标准—Wells评分 Wells 原始版 简化版 既往PE或DVT病史 1.5 1 心率≥100bpm 1.5 1 过去4周内有手术或制动史 1.5 1 咯血 1 1 肿瘤活动期 1 1 DVT临床表现 3 1 其他鉴别诊断的可能性低于PE 3 1 临床概率 三分类法（简化版不推荐三分类法） 低 0-1 ? 中 2-6 ? 高 ≥7 ? 两分类法 PE可能性小 0-4 0-1 PE可能 ≥5 ≥2 诊断策略 Geneva 原始版 简化版 既往PE或DVT病史 3 1 心率 75-94bpm ≥95bpm ? 3 5 ? 1 2 过去1个月内手术史或骨折史 2 1 咯血 2 1 肿瘤活动期 2 1 单侧下肢痛 3 1 下肢深静脉触痛和单侧肿胀 4 1 年龄65岁 1 1 临床概率 三分类法 低 0-3 0-1 中 4-10 2-4 高 ≥11 ≥5 两分类法 PE可能性小 0-5 0-2 PE可能 ≥6 ≥3 临床可能性评估标准—Geneva评分 诊断策略 初始危险分层：主要根据患者当前的临床状态 a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上 b.基于住院或30天死亡率 ?临床特征 休克??? 低血压a 右心室功能不全???? 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大??????? BNP或NT-proBNP升高????? 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物???? 心脏肌钙蛋白T或I阳性? a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 ?????? 急性肺栓塞危险分层的主要指标（ESC2008） 高危患者，识别早期死亡高危患者（I，B），随时危及生命 首选CT肺动脉造影明确诊断（I，C），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、急性冠脉综合症和主动脉夹层 如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（I，C），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据，立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更强化PE诊断。 床旁辅助影像学检查还推荐CUS；如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，还可选择经食道超声心动图（Ⅱb，C） 患者病情一旦得到稳定，应考虑CT肺动脉造影最终确定诊断。 诊断策略—高危患者 诊断策略—高危患者 非高危患者：首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略（I，A）。 对于临床概率为低、中或PE可能性小的患者，进行高敏法检测血浆D二聚体（I，A） ，以减少不必要的影像学检查和辐射。 临床概率为低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常，可排除PE （I，A）； 临床概率为中患者，如中敏法检测D二聚体阴性，需进一步检查（Ⅱb，C） 临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。 诊断策略—非高危患者 诊断策略—非高危患者 基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案 治疗方案 急性PE患者早期死亡风险分层 早期死亡风险 风险指标和评分 休克或低血压 PESI分级III—V或sPESI1 a 影像学提示右室功能不全 b 心脏实验室生物标志物 c 高 + (+) d + (+) d 中 中-高 - + 双阳性 中-低 - - 一个（或没有）阳性 e 低 - - 选择性检查；若检查，双阴性 e PE=肺栓塞;PESI=肺栓塞严重指数；sPESI=简化版肺栓塞严重指数。 a PESI分级III-V提示中-极高30天死亡率