感染性休克。讲义.pptVIP

病例讨论 琼海市人民医院 重症医学科 病例介绍 患者男性，53岁，农民 主诉：尿频、尿痛3天，发热半天，神志改变半小时 3天前无明显诱因出现尿频、尿痛，无发热，无血尿。半天前出现发热，2月3日到我院急诊，就诊时突然出现神志改变、呼之不应、四肢抽搐，测血压80/50mmHg，心率145次/分，体温42.8℃。 既往史和个人史 既往体质尚可，无高血压、糖尿病等病史。 无烟酒嗜好史，否认吸毒史和冶游史。 近期无胸闷、胸痛及呼吸困难表现。 急诊主要问题 诊断 首要处理 早期必要的检查 诊断 病人第一印象就是休克。 休克的实质： 有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损 急诊首要处理 先开枪，再瞄准。 建立静脉通道，快速滴注乳酸钠林格液；在补液的基础上泵入多巴胺5ug/kg.min，十分钟后血压逐渐上升到109/58mmHg。 由于病人神志丧失，不能除外急性脑血管意外，潜在风险由颅内高压导致呕吐，严重可误吸窒息，急诊医师给予气管插管并吸氧。 急诊必要检查 1.急诊心电图为窦性心律，未见ST-T抬高或者压低缺血改变；急诊快速心肌坏死标志物检测阴性。 2.完善头颅+胸部+全腹部CT平扫。 休克分类 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、梗阻性休克 4、分布性休克 过敏性休克 感染性休克 神经源性休克 诊断 近期饮食正常；无外伤史；无服用抗凝药物。 病人快速查体无贫血面貌。 影像学检查未见各个第三间隙积液。 首先排除低血容量性休克 诊断 病人无三高。 发病前无胸闷、胸痛或者急性呼吸困难。 急诊心电图未见有ST-T抬高或者广泛压低改变 未见有恶性心律失常 可以排除心源性休克 诊断 急诊快速查体无心包填塞表现。 影像学未见有心包积液。 梗阻性休克暂时不考虑 肺栓塞有待肺动脉造影，心电图及心脏彩超诊断意义不大。 诊断 近期有尿频、尿痛；就诊时体温42.8℃。 第一印象感染性休克可能性最大。 病人建立静脉通道快速补液+多巴胺升压支持；予气管插管；完善头颅+胸部+全腹部CT平扫；APACHEII评分20分，病情分类为急危重，遂收入ICU。 入院体格检查 血压110/75mmHg（收入ICU后改用去甲肾上腺素0.5ug/kg.min），心率85次/分，呼吸18次/分，脉氧饱和度95%。 神志昏迷，体温37℃（门诊用安乃近后）。经口气管插管接有创呼吸机辅助通气。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率85次/分，律齐，第一心音清晰，无遥远感，无病理性杂音。腹平软，压之无痛苦表情。 辅助检查 头颅+胸部+全腹部CT平扫（2016.2.3）：颅内未见异常；右肺下叶背及双肺下叶基底段慢性炎症，右肺上叶前段纤维灶；小肠扩张积气、积液，请结合临床；肝顶类圆形低密度影，考虑囊肿，建议增强；泌尿系未见异常。 心电图：窦性心率。急诊快速心肌坏死标志物检测阴性。 辅助检查 血常规：WBC 4.86×10^9/L,HGB 142g/L, 血小板114×10^9/L,中性粒百分比76%。 血气分析：PH 7.54,PCO2 3.41KPa，PO2 12.25KPa，EB-ecf -0.9mmol/l（机械通气下， FiO2 50%） CRP:91.2mg/L PCT:0.542 ng/ml 尿常规：白细胞 371.35/Ul，余未见异常 尿离心涂片：找到革兰氏阴性杆菌 辅助检查 血生化：K 4.31mmol/l，Na 136mmol/l，Ca 2.11mmol/l，Cl 101mmol/l，肌酐125.7umol/l，尿素氮6.9mmol/l; 凝血四项：PT 14.1秒，APTT 24.9秒，FIB 4.44g/L。 动脉血乳酸2.91mmol/l； N末端脑纳肽 100pg/ml 入院诊断 1.严重脓毒症 脓毒性休克 2.泌尿系感染 诊疗计划 给予ICU重症监护，生命体征监测； 呼吸机辅助呼吸； 补液扩容，加强容量管理；血管活性药去甲肾上腺素静脉泵维持血压； 血流动力学监测； 留取外周及中心静脉血培养； 降阶梯感染：2016.02.03 11:30急诊就诊，至12：30时给予美罗培南2g 静脉泵入（2-3h泵完） q8h + 万古霉素0.5g（首剂1.0 q12h）静脉泵入（2-3h泵完）q12h 维持水电解质酸碱平衡 营养支持 保护脏器功能 诊治经过 诊治经过 诊治经过 诊治经过 2月6日输血小板1治疗量 诊治经过 诊治经过 相关血培养（需氧+厌氧）结果阴性；尿培养结果阴性。 容量管理 诊治经过 2月4日 患者成功脱机、拔管 2月6日 停用万古