感染性休克病例分享讲义.pptVIP

感染性休克病例分享 宁波市第九医院ICU 包松雄 病历特点 患者张某，女，55岁，农民，因“恶心、呕吐3天，少尿伴神志模糊1天”于2013年2月28日入住我院内科。 患者3天前无明显诱因下出现恶心呕吐，较频繁，无畏寒发热，无腹痛腹泻，曾至当地医院输液、抗感染等治疗，1天前症状加重，呕吐频繁，尿少，并出现烦躁，神志模糊，急诊送入我院。 既往有“糖尿病”史15年，有“高血压”史5年。 入院查体 T35.4℃，HR90次/分，BP86/51mmHg，神志模糊，较为烦躁，皮肤巩膜无黄染，两侧瞳孔直径5.0mm，对光反射迟钝，腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛及反跳痛，无紧张，Murphy征阴性，移动性浊音阴性 辅助检查 血常规：WBC37.5×10^9/L，NE%74.3%，Hb98g/l，PLT646×10^9/L 肾功能： CR895umol/l ,BUN23.06mmol/l 血糖：12.54mmol/l 电解质、肝功能未见明显异常 头胸CT：1、头颅CT未见明显异常2、右肺下叶后基底段结节样病灶 入院诊断 感染性休克 急性肾功能衰竭 2型糖尿病 高血压 内科抢救经过 患者入院后予积极补液 应用血管活性药物维持血压 ICU会诊 入ICU时查体 体温不升，心率90次/分，呼吸36次/分，血压90/43mmHg（大剂量血管活性药物维持），深昏迷状态，GCS评分4分，两侧瞳孔直径8.0mm，对光反射消失，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹略隆起，肠鸣音未闻及，双侧Babinski征未引出。 实验室检查 血气分析：PH＜6.80，PaCO2 19mmHg，PaO2 148mmHg，血乳酸＞15.0mmol/L 血常规： WBC36.37×10^9/L，NE%78.2%，Hb78g/l，PLT516×10^9/L 超敏CRP： ＞ 160.0mg/L 生化： CR831umol/l ， BUN22.35mmol/l ，ALB30.2g/L，血淀粉酶：770U/L 凝血功能：PT20.6s，APTT64.6s 尿常规：尿糖++++，尿酮体++++，白细胞- 入科诊断 感染性休克 糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒 急性肾功能衰竭 2型糖尿病 高血压 入院第一天抢救治疗 气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供 开通深静脉通道，快速液体复苏 应用血管活性药物维持血压 抗感染：美罗培南针1.0 q12h联合万古霉素1.0 qd，重锤猛击，并采集血培养、痰培养、尿培养 禁食、胃肠减压，应用生长抑素抑制胰酶分泌 6小时容量复苏后患者尿量少，血气提示PH持续小于6.8，Lac持续大于15mmol/l，行CRRT治疗 患者凝血功能PT、APTT明显延长，给予输注新鲜冰冻血浆 入院第二天抢救治疗 患者第二天仍昏迷状，GCS评分E1VTM3 血气分析PH7.11，Lac15mmol/l 血常规: WBC34.6×10^9/l，NE%88.2%，Hb71g/l，PLT345×10^9/l 血压仍需大剂量血管活性药物维持 继续行CRRT治疗 继续应用美罗培南+万古霉素抗感染 入院第三天抢救治疗 患者浅昏迷状态，GCS评分E2VTM4 血常规WBC13.9×10^9/l，NE%92%，Hb70g/l，PLT170×10^9/l 超敏CRP：120.0mg/L 生化BUN16.87mmol/l，CR392umol/l，血淀粉酶619U/L 血气PH7.32，PaCO2 34mmHg，PaO2 129mmHg，Lac1.9mmol/l 入院第四天抢救治疗 患者嗜睡状态，内环境稳定 停CRRT 血常规WBC9.3×10^9/l，NE%89.3%，Hb64g/l，PLT107×10^9/l 血气PH7.47，PaCO2 32mmHg，PaO2 180mmHg，Lac2.0mmol/l 腹部CT检查提示胰腺外形略增大伴胰周多量渗出性改变，提示重症胰腺炎 血培养大肠埃希菌 停万古霉素，继续美罗培南抗感染 患者血红蛋白下降明显，输注红细胞悬液3U 血培养大肠埃希菌 修正诊断 感染性休克（大肠埃希菌血流感染） 急性重症胰腺炎 糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒 急性肾功能衰竭 2型糖尿病 高血压 入院第五天抢救治疗 患者神志转清，拔除气管插管 生命体征平稳，停用血管活性药物 血常规WBC9.9×10^9/l，NE%93%，Hb81g/l，PLT104×10^9/l 超敏CRP：67mg/L 3天后复查腹部CT 出入量变化图 白细胞的变化 肌酐与尿素氮的变化 2周后复查CT 早期积极复苏 低血压或乳酸酸中毒即开始复苏 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:① 中心静脉压(CVP)8~12 mmHg;② 平均动脉压(MAP)≥65 mmHg;③ 尿量≥0.5 ml/