髂骨钉的临床应用讲稿.pptVIP

髂骨钉的临床应用 4种路径髂骨钉钉道的CT 影像学对比 4 条路径，A、B、C 路径均以CLIC 点（Chiotic 线与后髂嵴的交叉点，位于髂后上棘上方24 mm 处）为起点，方向分别为髋臼上缘、髂前下棘、髋臼中心；D 路径以髂后上棘起点，指向髂前下棘。对每条路径中不同钉道的长度及钉道中两处狭窄点的骨板厚度进行比较。 注：从髂耻隆起上缘到耳状面前缘最近点画一线并延续至髂嵴后部， 此线将后部髂骨分成前段和后段，称为Chiotic 线。此线与后髂嵴的交叉点称为CLIC 点 图 1 A 路径（CLIC 点至髋臼上缘）示意图 1a．A 路径方向示意图，x 点为髋臼上缘 1b．路径长度及髂骨厚度示意图，图中 e、f 点距离为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度，c、d 点距离为第二狭窄处厚度 图 2 B 路径（CLIC 点至髂前下棘 AIIS）示意图2a．B 路径方向示意图2b． 路径长度及髂骨厚度示意图，图中 e、f 点距离为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度，c、d 点距离为第二狭窄处厚度 图3 C 路径（CLIC 点至髋臼中心）示意图3a． C 路径方向示意图，x 点为髋臼中心3b． 路径长度及狭窄处髂骨厚度示意图：图中e、f 点距离为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度，c、d 点距离为第二狭窄处厚度 图4 D 路径（髂后上棘PSIS 至髂前下棘AIIS）示意图4a． D 路径方向示意图4b．路径长度及狭窄处髂骨厚度示意图： 图中e、f 点距离为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度，c、d 点距离为第二狭窄处厚度 髂骨钉钉道的比较结果 通过对不同进钉点不同钉道的4 条路径进行测量分析，A、B、D 路径钉道长度相当， 但A 路径髂骨板厚度明显较B、D 路径大。A、C 路径髂骨板厚度无明显差异，但A 路径通道长度明显大于C 路径。由此可见， 以CLIC 为起点的钉道路径中以A 路径最长，髂骨板最厚，明显优于另外3 条路径，能够容纳相对最长最粗的髂骨钉 结果：A 路径即从CLIC 点到髋臼上缘方向的髂骨钉钉道路径最长且髂骨板最厚，能够容纳相对最长最粗的髂骨钉，又能承受的拉力最大，是最理想的髂骨钉钉道。 髂骨钉钉道的选择 在髂骨钉临床应用中， 如何尽量避免术中损伤神经、血管等重要结构，如何安全有效置入髂骨钉，是困扰骨科医生的问题。目前存在较大争议无统一标准，Berry 等认为髂后上棘为最佳进钉点；Schwend 等认为应从髂后上棘下方进钉，Schildhauer 等认为髂后上棘稍上方进钉更为理想。国内有学者认为髂骨钉道从髂后上棘至髂前上棘存在直线骨性钉道通路，可以保证进钉安全性 常见的髂骨钉钉道的选择 据解剖标本研究分析认为髂骨钉进钉位置在髂后上棘最为合理，此处既暴露方便又符合内固定力学方向。 操作时需先在髂后上棘用骨圆凿凿出足够骨质，形成一方形约 2 cm×2 cm 的骨槽容纳髂骨钉尾部，以避免髂骨钉尾部突出顶压皮肤引起局部疼痛，甚至形成溃疡，但需保留髂骨外板以防止内固定突出； 应选择万向（多轴）髂骨钉以便在脊柱两侧置棒，减少术中过多过度塑形弯棒操作。 选用直径为 7～8 mm、长度为 7～8 cm 万向（多轴）髂骨钉沿钉道方向拧入拧紧，再行半椎板（或全椎板）切除椎管减压。 选择合适长度的纵形连接棒，经预弯后将髂骨钉和其他椎弓根螺钉上的螺帽拧紧，拧紧前可通过撑开或加压来获得良好的骨折复位，然后安放横连杆。 采用髂骨进钉点骨松质、减压骨碎片结合异体骨行充分的后外侧植骨。 术后第 2 天开始下肢康复训练，第 7～14 天开始腰背肌等长收缩锻炼，3 周后在腰骶支具保护下离床活动。 髂骨钉的直径和长度 由于人体中腰骶骨盆间所承受的力学载荷在全段脊柱中最大，故对用于其间的内固定材料的力学性能要求也提高，因此必须选择高强度的钉棒系统。 目前增强螺钉固定强度的方式有增加长度和直径、骨水泥强化、填塞植骨等方式。 增加直径能够相应增加螺钉的拔出力，但通过对髂骨的影像解剖学研究发现髂骨翼存在2个狭窄区，其中第 2 个狭窄区决定了螺钉的直径，这也限制了通过增加髂骨钉直径来提高螺钉拔出力的应用前景。 对髂骨的长短钉进行生物力学比较表明：短钉重建能够获得与长钉相同的结构稳定性，但是长钉的最大拔出力明显高于短钉。短钉 PMMA 强化后可获得与长钉同样的固定强度和抗疲劳能力，特别是骨质疏松者。应用直径为 7～8 mm，长度为 7～8 cm 的髂骨钉（骨质疏松者加用骨水泥强化）既能达到生物力学要求，又能防止穿出骨皮质。 常用的手术方法 全麻后患者俯卧位，行后正中切口，充分暴露伤椎及上位相邻正常椎体的后方结构，双侧髂后上下棘。 于正常椎置入 6.5 mm 腰椎椎弓根螺钉，然后选髂后上棘为髂骨钉入点