急性心肌梗死心电图讲义.pptVIP

哈尔滨医科大学第一临床医学院 急性心肌梗死心 电图图谱 主讲：张妍 一、前言AMI定义（defination）： 急性心肌梗死(AMI)系由于各种原因(主要是动脉粥样硬化)造成的冠状动脉急性闭塞，使其相对应的心肌因严重而持久的供血中断发生局部缺血、损伤、坏死 ，产生一系列特征性心电图改变及心肌酶谱变化。最新研究结果表明，病理上90％以上的急性心肌梗死是在冠脉病变基础上有血栓形成，少数亦可由出血、栓塞及痉挛等因素造成。 影响心肌梗死心电图改变的因素 心肌梗死心电图的改变涉及3个方面的问题 心肌损伤的程度（穿壁与非穿壁） 缺血和梗死的部位 缺血的时期（超急期、急性期、演变期及恢复期）。 二、冠状动脉（coronary artery）解剖 冠状动脉是升主动脉的分支，其中左冠状动脉发自主动脉窦左后窦，右冠状动脉发自主动脉窦前窦，是心脏的营养动脉。 冠状动脉的心脏血液供应分布 左冠状动脉前降支(LAD)营养左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌。 左冠状动脉回旋支(LCX)供应左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房、房室结。 右冠状动脉(RCA)供应左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、后间膈和右心室、窦房结、房室结。 典型的急性心肌梗死应为Q波形成的坏死型改变、ST段抬高形成的损伤型改变和T波倒置形成的缺血型改变的联合心电图图形。 典型急性心肌梗死动态心电图演变 1、缺血型 表现为T波倒置，系由于心肌轻微受损影响了复极过程，供血恢复后可以变为正常。 2、损伤型 表现为ST段上升或单向曲线，系由于心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤电流” ， “收缩期损伤电流”，或“除极波受阻”。但它仍属细胞内超微结构的改变，是可以恢复的。 3、坏死型 表现为Q波及QS波形成，系由于心肌缺血极为严重而产生坏死，不能除极。这时临近电极上的心电图只是反映对侧正常心肌除极向量。坏死型的心电图改变，一般不再恢复正常。 三、典型心肌梗死诊断条件 （1）有明确病理性Q波或QS波，ST段抬高呈弓背状向上的单向曲线，心内膜下心肌梗死表现为ST段降低或抬高，T波深宽对称倒置。 （2）有心肌梗死图形出现的导联能提示梗死的部位 （3）有明确心肌梗死图形的演变过程 （4）有急性心肌梗死的临床表现，同时血清心肌酶学的增高 病理性Q波 异常Q波或病理性Q波的确定为间期大于或等于0.04s，Q波的幅度超过随后R波的25％。 异常Q波的标准不能用于Ⅲ和aVR导联，这些导联正常人亦会有深而宽的Q波。aVL导联异常Q波需大于或等于0.04s，或大于50％的R波幅度，并伴直立P波才能认为异常。 四、 Q波性心肌梗死需要具备的条件 （1）梗死的直径大于20~25mm （2）梗死的厚度大于5~7mm，累及左室壁厚度的达50％以上 （3）梗死的部位。即使梗死面积足够大，梗死区必需是在心室除极起始40ms处，才会引起典型的Q波 五、心电图对Q波性心肌梗死的定位诊断 左心室Q波梗死的定位诊断标准 根据心肌梗死的解剖学关系和心室造影及心肌灌注显像，心电图诊断左心室梗死传统上划分为几个部位。 1)前间壁心肌梗死：QS波见于V1~V3联或其中一部分，有时可扩展到V4导联 2)前(上)壁心肌梗死：rS波在V1导联，随后异常Q波见于V2~V4导联，有时可到V5导联。 3)前侧壁心肌梗死:异常Q波位于V5~V6、Ⅰ和aVL导联，有时包括V4导联。 4)广泛前壁心肌梗死：QS波见于全部或几乎全部心前导联(V1~V6)，Ⅰ和aVL导联可有可无异常Q波。 5)高侧壁心肌梗死：异常Q波在Ⅰ和aVL导联，高一肋间 V5~V7有时可有特征性变化。 6)下壁心肌梗死：Q波发生在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联，其中aVF导联Q波间期大于或等于0.03s。 7)下侧壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ和aVF适用于下壁梗塞标准，V5和V6导联有异常Q波，此型少见。 8)真(正)后壁心肌梗死；初始R波发生 V1和V2导联，间期大于或等于0.04s，伴有R／S≥l (30岁以上无右心室肥厚)，V7~V9可出现Q波。 9)后侧梗死：Q波发生在I、aVL及V5~V6导联。 10)下后壁心肌梗死：Q波发生在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V7~V9导联。 六、急性心肌梗死的分期 急性期 指ST段升高一直持续存在的时期，处于演变阶段 亚急性期 指ST段恢复到等电位线的时期，近期是指亚急性期，也就是恢复期。但是如没有原来的心电图和病史，无ST段明显升高，各阶段的判定则比较困难 远期陈旧性心肌梗塞其标准为发病至少2个月 七、非Q波型心肌梗死 非Q波型心肌梗死无ST段抬高及病理性Q波,仅可见V4~V6、Ⅰ、 Ⅱ、aVL的ST段下移0.1mV以上， aVR导联的ST段抬高，双支对称倒置的T波. 心电图一般只有S