急性心肌梗死医疗救治技术方案讲义.pptVIP

六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 （二）技术要点 5.溶栓禁忌症包括： （1）绝对禁忌症： 既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史（不包括4.5小时5 内急性缺血性卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱内外科手术。 六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 （2）相对禁忌症： 高龄≥75岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg），需在控制了血压的基础上（收缩压＜160mmHg）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；痴呆或已知其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术；4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；正在应用抗凝剂 [国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大]；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复使用链激酶。 （三）考核指标：正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。 七、静脉溶栓流程 症状发作 拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院① 可行PCI医院 急诊科② 救护车转运 直达导管室④ 导管室 出院前评估、二级预防及随访? 急诊PCI⑤ 溶栓后PCI ⑧ 静脉溶栓⑦ 确认未行早期再灌注/转运患者的原因⑩ 不可行PCI医院 急诊科③ 溶栓适应症⑥ 溶栓禁忌症⑥ 转运至可行PCI医院⑨ 溶栓适应症⑥ 溶栓禁忌症⑥ 急诊PCI延迟≥120min （一）目标 规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程。 （二）技术要点 1.确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。 2.选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。 （1）首选特异性纤溶酶原激活剂。 阿替普酶（rt-PA）：全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。 七、静脉溶栓流程 （二）技术要点 尿激酶原:一次用量50mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶 解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg溶于90 ml生理盐 水，30分钟内静脉滴注完毕。 （2）没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原 激活剂，代表药物用量用法：尿激酶（UK）：150万U溶于 100 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）： 150万U，60 分钟内静脉滴注。 七、静脉溶栓流程 （二）技术要点 （4）根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗： 溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法： ①根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果75岁，则静脉推注30 mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg （前2次剂量最大100 mg）；如果≥75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg （前2次剂量最大75 mg）；如肌酐清除率30 mL/分钟，则不论年龄，每24小时皮下注射1mg/kg。 ②静脉推注普通肝素4000 U，继以12 U/kg/小时（最大1000 U/小时）滴注，维持APTT在正常的1.5-2.0倍。 七、静脉溶栓流程 （二）技术要点 （5）辅助抗血小板治疗： 核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况，避免用药过量及重复。阿司匹林：无禁忌证，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg；P2Y12受体抑制剂：年龄≤75岁，则用氯吡格雷300mg负荷量。年龄75岁，则用氯吡格雷75mg。 3.判断溶栓是否成功，参见“溶栓后PCI流程”。 4.监测出血风险等情况。溶栓治疗的主要副反应是出血，尤其是颅 内出血，积极对症处理；再灌注心律失常等其他对症处理。 5.溶栓后处理：参见“溶栓后PCI流程” 七、静脉溶栓流程 （三）考核指标 可行PCI医院和不可行PCI医院，分别考核： 溶栓治疗占全部STEMI患者的比例； 溶栓药物种类及使用比例； 到达医院至