安全培训：事故调查与根源分析解析.ppt

go to View... Header/Footer to change this text 事故调查与根源分析 损失起因与事故调查模式Loss Control and Incident Investigation Site Investigation现场调查 Site Investigator‘s Kit现场调查工具 急救包 记录表 放大镜 录像带 相机/录像机 胶带 卷尺 便签和铅笔 方格纸 塑料袋 标签 罗盘 数码相机 Incident Scene Management事故现场管理 与证人面谈interview 整理证据 Data mapping 编号证据 建立时间顺序 填充断点 尽早开始 事件和条件 包含支持性假设 分析技巧Techniques of Analysis 分析技巧Techniques of Analysis 如何确定关键因素 Critical factors 负面的事件的或意料之外的条件，影响事故的发展 如果拿掉可消除或减小事故损失程度 是时间事件中的一个环节 Negative If reduced, can eliminate or reduce severity One BB in the timeline 分析技巧Techniques of Analysis The priorities at the incident scene must be as follows; Your Safety – Do not add to the problem Others Safety – Don’t make matters worse Casualties – Treatment of others can now be organised Evidence – Once the above issues are dealt with, we can turn our attention to evidence. Now that we have evidence we must now process it. 收集照片/图片证据意义 照片/ 图片技巧 确保拍一些“大场景照片”即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有用。 如果照片的目的是展现关系，那么照片里应包括一些参考物体。目标的一般的尺寸在照片里要明显。对小目标来说，一个好的参考物体尺寸为小尺子或一支钢笔或一支铅笔。对大目标，一个人站立在目标旁边就能很有帮助。 保持照片记录和编号，识别照片并注明拍照目的。每幅照片至少应包含照片编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。 Picture/Position 图片/现对位置 收集文件证据 文件证据是4个‘P’最不可能受损坏或污染的 从工作程序和管理制度开始 检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录 事故记录 检查和分析上层管理文件 检查培训记录，了解是否提供和更新了相关培训；检查维护记录，明确是否提供了定期的维护和服务。统计计算设备故障率，检查事故记录，了解是否有类似的事故或险情发生的纪录。 最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。 。 Paper 文件证据 结束收集证据的时间是根据事故的复杂程度而变化的。证据收集应该持续到有足够的信息足以证明事故中时间事件发生顺序、确定起因和制订整改方案为止。许多事故中，似乎永远不能确定是否找到事实与真相，但是在一定的时候，必须停止收集证据，开始着手事故分析并确定整改方案。 大多数事故调查中，证据收集持续到确定了事故事件发生的时间顺序为止。分析技术常用于确定起因和整改方案。然而，如果发现仍需要其他的证据，必要的时候还应该重新收集和补充证据。 何时结束收集证据 Evidence Building Block 证据收集卡 调查人 Investigation: 发生地点 Site: 编号 Item Number: 信息来源 Source: 事件开始时间 Event Start Time: 位置 Location: 事件或条件简短描述 Event or Condition 说明 Remarks: 谁 +动词 + 描述! 事件开始时间 资料来源 编号 地点 解释: 事件的持续长度等。 A good BBs 证据记录卡 Bob 没做检查就 开走了叉车 五月二号, -7:30am Bob，叉车司机 第一班 104号仓库 解释: Dave, 领班头, 同意了 A good BBs 证据记录卡 门卫报告说 Jimmy 告诉他是监督叫 Billy 这样做的。 Bob 叉车司机 时间: ???? 不合格