手足口病(EV71感染)及相关病症流行病学调查表..doc

附件1： 手足口病（EV71感染）及相关病症流行病学调查表 一、一般情况 患者姓名 性别 出生日期 年 月 日 家长姓名 家庭电话（手机） 家庭住址： 县（市）区 乡（镇、办） 村（居、单位） 号 患儿为散居儿童□ 托幼儿童□ 二、发病情况 1、发病日期 年 月 日 发病地点：家中□ 托幼机构内□ 2、初诊日期 年 月 日 初诊单位 3、入院日期 年 月 日 入住医院 4、主要表现：发热□ 最高 ℃ 持续 天 皮疹□ 部位 拒食□ 头痛□ 流涕□ 咳嗽 □ 疱疹□（手/足/臀）流涎 □ 咽痛□ 呕吐□ 口腔溃疡□ 腹痛□ 腹泻□ 结合膜充血□ 发绀□ 肺部湿罗音□ 呼吸困难□ 口腔黏膜疱疹□ 咽部疱疹□ 早搏□ 心动过速□ 心率失常□ 惊厥□ 嗜睡□ 昏迷□ 意识障碍□ 脑膜刺激征□ 颈项强直□ 共济失调□ 剧烈肌痛□ 肢体无力□ 5、转归：痊愈□ 好转□ 死亡□ 6、辅助检查： 7、诊断： 三、传染源和传播途径（危险因素）追索 1、病前本村（街道、居民区单位） 有/无同类（相关病症）病人， 时间 月 日，主要病症 家中有/无上述病人， 时间 月 日 主要病症 。 2、发病前三周内 是/否接触过发热、 上感、 腹泻、 手足口病、疱疹性咽峡炎、 心肌炎（脑炎）等病人，接触时间 月 日 3、病前三周内有/无外人来家，来自何地 该地有/无本病（或相关病症） 4、病前三周内有/无外出，去何地 该地有/无本病（或相关病症） 5、病前有/无饮生水，水源类型 地点 日期 ，有/无使用不洁水源 （洗直接人口食品，洗碗，漱口，游泳或其他），水源类型 地点 日期 。 6、患儿 有/否吸吮手指（玩具等）习惯， 有/否饭前便后洗手习惯。 7、患者家属饮用水源类型 是/否饮用缸内储水。院内有无禽兽圈，厕所为 水冲/旱式/连茅圈。 8、患儿所在学校、托幼机构厕所为水冲.旱厕：院内（附近）有/无畜禽 圈养舍，厕 所为水冲式/旱式/连茅圈。 9、患者所在村庄有/无露天堆积的人畜粪便。简要评价患者居住环境（村庄、居民区） 卫生状况 。 四、密切接触者调查登记表 编 号 姓 名 性 别 年 龄 关 系 最后接触日期 接 触 方 式 症 状 采 样 记 录 同 户 同 院 同 餐 同 宿 同 伴 采样时间 标本名称 检验项目 检验结果 五、检验结果（大便、血清、咽拭子、疱疹液、脑或胸腔积液、尸检标本等） 样品名称 统一编号 采样日期 检验结果 六、调查小结： 调查单位 调查时间 年 月 日 调查者签名： 说明：1、填写力求简明、准确、完整，选择项目可在其上画“√” 2、病人（接触者）血清应采两份，即急性期、恢复期各采一次。 附件2： 表1 手足口病病人样品采集、保存标准一览表 手足口病病人采集 - 5 -