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手足口病(EV71感染)及相关病症流行病学调查表.
附件1:
手足口病(EV71感染)及相关病症流行病学调查表
一、一般情况
患者姓名 性别 出生日期 年 月 日
家长姓名 家庭电话(手机)
家庭住址: 县(市)区 乡(镇、办) 村(居、单位) 号
患儿为散居儿童□ 托幼儿童□
二、发病情况
1、发病日期 年 月 日 发病地点:家中□ 托幼机构内□
2、初诊日期 年 月 日 初诊单位
3、入院日期 年 月 日 入住医院
4、主要表现:发热□ 最高 ℃ 持续 天 皮疹□ 部位
拒食□ 头痛□ 流涕□ 咳嗽 □ 疱疹□(手/足/臀)流涎 □ 咽痛□ 呕吐□
口腔溃疡□ 腹痛□ 腹泻□ 结合膜充血□ 发绀□ 肺部湿罗音□ 呼吸困难□
口腔黏膜疱疹□ 咽部疱疹□ 早搏□ 心动过速□ 心率失常□ 惊厥□
嗜睡□ 昏迷□ 意识障碍□ 脑膜刺激征□ 颈项强直□ 共济失调□
剧烈肌痛□ 肢体无力□
5、转归:痊愈□ 好转□ 死亡□
6、辅助检查:
7、诊断:
三、传染源和传播途径(危险因素)追索
1、病前本村(街道、居民区单位) 有/无同类(相关病症)病人, 时间 月
日,主要病症 家中有/无上述病人, 时间 月 日
主要病症 。
2、发病前三周内 是/否接触过发热、 上感、 腹泻、 手足口病、疱疹性咽峡炎、
心肌炎(脑炎)等病人,接触时间 月 日
3、病前三周内有/无外人来家,来自何地 该地有/无本病(或相关病症)
4、病前三周内有/无外出,去何地 该地有/无本病(或相关病症)
5、病前有/无饮生水,水源类型 地点 日期 ,有/无使用不洁水源
(洗直接人口食品,洗碗,漱口,游泳或其他),水源类型
地点 日期 。
6、患儿 有/否吸吮手指(玩具等)习惯, 有/否饭前便后洗手习惯。
7、患者家属饮用水源类型 是/否饮用缸内储水。院内有无禽兽圈,厕所为
水冲/旱式/连茅圈。
8、患儿所在学校、托幼机构厕所为水冲.旱厕:院内(附近)有/无畜禽 圈养舍,厕
所为水冲式/旱式/连茅圈。
9、患者所在村庄有/无露天堆积的人畜粪便。简要评价患者居住环境(村庄、居民区)
卫生状况 。
四、密切接触者调查登记表
编
号 姓 名 性
别 年
龄 关
系 最后接触日期 接 触 方 式 症
状 采 样 记 录 同
户 同
院 同
餐 同
宿 同
伴 采样时间 标本名称 检验项目 检验结果
五、检验结果(大便、血清、咽拭子、疱疹液、脑或胸腔积液、尸检标本等)
样品名称
统一编号
采样日期
检验结果
六、调查小结:
调查单位
调查时间 年 月 日
调查者签名:
说明:1、填写力求简明、准确、完整,选择项目可在其上画“√”
2、病人(接触者)血清应采两份,即急性期、恢复期各采一次。
附件2:
表1 手足口病病人样品采集、保存标准一览表
手足口病病人采集
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