接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理_中山共识导论.ppt

接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1） 随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受普外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、华法林、肝素等。 药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。 临床常用的术前出凝血功能检查 凝血酶原时间（PT） 主要检测Ⅶ因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子，凝血酶原/凝血酶, 纤维蛋白原和纤维蛋白） INR（国际标准化比值，international normalized ratio） ＝ （患者PT 值／健康人平均PT 值） 部分活化凝血激酶时间（aPTT） 反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子）和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ 和Ⅹ因子）功能 血小板计数 出血时间 反映的是血小板的功能 PT延长 华法林治疗--对抗维生素K，可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。 aPTT延长 肝素治疗--加速凝血酶的失活，阻断内源性凝血通路。 术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）病人 若术中需要凝血功能正常，建议提前5 d 停药。 术后12~24 h 后重新开始服用。 若术前1~2 d 复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1~2 mg）。 术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）病人的处理原则 术前有房颤、人工机械性心脏瓣膜、人工生物瓣置换术或3 个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高危病人，在维生素K阻断剂停药期间推荐过渡性治疗 治疗剂量的皮下注射低分子肝素（首选） 或静脉注射普通肝素 中危病人 给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素 或静脉注射普通肝素 或小剂量低分子肝素 低危病人 皮下小剂量低分子肝素 或无过渡性治疗 术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）病人的处理原则 术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）病人的处理原则 对于接受过渡性治疗的病人，中小手术后12~24 h即可恢复应用维生素K拮抗剂； 对于手术创伤大、出血风险高的病人，术后给予低分子肝素或普通肝素的时间可推迟至72 h 或病人凝血状态稳定后。 术前应用肝素或低分子量肝素的病人 术前接受治疗剂量低分子肝素（普通肝素酶解或化学降解的产物，半衰期2-6h，注射后其抗Xa活性12h降到峰值的50％）的病人 术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前24 h 进行。 术前接受治疗剂量普通肝素（半衰期因剂量而异，个体差异较大，如果注射肝素剂量从25U/kg增加到400U/kg，则半衰期由30min增加到150min，平均大约60min）的病人 术前最后一次注射应在术前4 h 进行。 术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1~2 d，或直至INR达到治疗范围。 术前接受抗血小板药物治疗病人 1）对于择期手术病人，如术前服用阿司匹林或氯吡格雷，建议停药至少5 d，最好10 d；如病人术后无明显出血征象，24 h 后可恢复服用。 2）对于血栓事件中高危病人，建议继续应用阿司匹林至手术；服用氯吡格雷者则至少停药5 d，尽可能停药10 d。 3）冠状动脉放置金属裸支架的病人，建议择期手术安排在支架术后6 周后进行，需同时继续服用阿司匹林。 若冠脉支架为药物洗脱支架，建议择期手术安排在术后6~12个月后进行，需继续服用阿司匹林。 如药物洗脱支架术后6 个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子Ⅶ）。不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷预防药物支架内亚急性血栓。 急诊手术的紧急处理 （1）术前应常规检查凝血功能，一般INR1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理。 （2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。 （3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8 mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50 U/kg）。 （4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。 （5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。 （6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对