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《宿迁市职业健康状况调查北京瑞凯电子有限公司
宿迁市职业健康状况调查
填报单位名称：
单位法定代表人/负责人：
联系电话：
填 报 人： 联系电话：
承 诺 书
单位基本情况表
表2-1 主要职业病危害因素调查表
序号 作业场所 （工作地点）名称 职业病危害因素名称（代码） 职业病危害因素来源 接触危害因素人次数 总人次数 女劳动者人次数
表2-2 用人单位职业健康检查情况调查表
1. 本企业2011-2013年是否对劳动者进行了健康检查？有健康检查的在相应的年份打“√”（可多选）。
（1）2011年进行了健康体检□ （2）2012年进行了健康体检□
（3）2013年进行了健康体检□ （4）3年均未进行健康体检 □
2.是否为职业健康检查？
（1）是 （2）否 （3）既有职业健康检查又有一般健康检查
如果是，请填写如下内容：
2011年健康体检总人数 人，男 人，女 人。
2012年健康体检总人数 人，男 人，女 人。
2013年健康体检总人数 人，男 人，女 人。
表 2-3 用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表
已订立劳动合同人数 人 未签订劳动合同人数 人 劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容 是□ 否□ 按新《劳动合同法》已签订劳动合同劳动者数 劳动合同终止或解除后是否进行备案登记 是否签订了集体合同 备注 人 是□ 否 □ 是□ 否 □ 是否参加工伤保险 是□ 否 □ 工伤保险应参保人数 人 工伤保险实际参保人数 人
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