《护理病历2013.01..docVIP

弥勒县中医院护理病历(一) 入院评估表 科别 老年病科 床号 急3床 入院日期2013.1.6 发病节气 小寒后 姓名 赵玉仙 性别 女 年龄 99 职业 退休 民族 汉族 文化程度 初中 婚姻状况（未婚、已婚、丧偶） 已婚 宗教信仰（有、无） 无 过敏史（无、有） 无 入院方式（步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入、其他） 扶行 入院诊断：中医 眩晕 西医 1、 短暂性脑缺血发作 2、左侧绕骨远端骨折夹板外固定术后3、左侧面部软组织挫伤4、慢性胃炎 主诉 反复头昏、头晕、视物旋转10年余，再发跌伤、面部1天。 主要病情(发病原因+主症) 发病原因： 患者子女诉患者近10年无明显诱因下反复出现头晕、头晕、视物旋转、活动后加剧，伴耳鸣、眼花，未到医院进行系统诊治，平素在家自服药物治疗，具体药物叙述不清。昨日凌晨5点左右，患者自行起床解小便时因头昏、头晕、视物旋转发作，肢体活动不灵，不慎跌伤左腕部、面部，当时患者意识清楚，急送我科住院治疗。神清、精神差，纳眠下降，二便正常。 既往史(诊断+时间+治愈) 平时身体欠佳。自诉“风湿性关节炎、慢性胃炎”病史20年。 。 一、生命体征：T 37.1 P 82分 R 22 次／分 Bp 100/60 kg38 二、四诊内容 (一)望诊 l神态（有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他） 倦怠 2面色（如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他） 如常 3形态（自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧，双下肢活动受限、其他） 自如 4皮肤（正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他） 正常 5舌象(1)舌质（淡红、淡白、红绛、紫暗、其他） 淡红 (2)舌苔（薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他） 薄白 (二)闻诊 l、语言（清楚、译音低微、失语、呻吟、其他） 清楚 2、呼吸（如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他） 清楚 3、咳嗽（无、有、无痰、有痰-色白、黄、铁锈色、血痰；质-清稀、黏稠、 其他） 无 4、嗅气味（无异味、有-臭、腥臭、酸臭、腐臭、其他） 无异味 (三)问诊 l、饮食（正常、纳呆、多饮易饥、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、 其他） 正常 2、口渴（正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他） 正常 3、听力（正常、下降、耳聋、其他） 正常 4、视力（正常、下降、失明、其他） 正常 5、睡眠（正常、难入寐、易醒、多梦、不寐、辅助用药、其他） 正常 6、大便（正常、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他） 正常 7、小便（正常、频数、癃闭、失禁、留置尿管、血尿、浑浊、其他） 正常 8、嗜好（无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他） 无特殊 9、疼痛部位 / 性质 / 发作时间 / 10、月经：初潮 18 周期 经期 暗红 量 中等经 多年 产 7胎 7 (四)切诊 l、脉象（正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他） 细 2、脘腹（正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他） 正常 三、心里社会评估 l、情志（平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他） 易怒 2、对疾病（了解、部份了解、不了解） 部分了解 3、家庭关系（和睦、紧张、其他）