病历(案)管理与持续改进..doc

病历（案）管理与持续改进 评审标准 评审要点 考评办法 完成人员 改进措施 4.23.1.1 按照《医疗机构病历管理 规定》等有关法规、规范 的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 【C】 1.设置病案科/室。 2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院提供设置病案科（室）文件； 2. 病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限），非相关专业的人员小于50%。 3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。 4、病案科（室）主任具有相关专业的高级职称。 谢量 【B】符合“C”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 【现场核查】核对病案科（室）主任和在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人才梯队。 【A】符合“B”，并 1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。 2.非相关专业的人员20%。 【现场核查】 核对病案科（室）在岗工作人员中非相关专业的人员≤20%。 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方 面的制度、规范、流程等 执行文件。并对相关人员 进行培训与教育。 【C】 1.有病案工作制度和人员岗位职责。 2.有病案工作流程。 3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。 【查阅资料】 1、医院制订的病案科（室）工作制度、规范、工作流程。 2、医院制订的病案科（室）各岗位工作职责。 3、相关培训资料。 谢量 【B】符合“C”，并 1.有人员培训的规划。 2.有参加病案专业继续教育的记录。 3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。 【访谈调查】询问2名工作人员，了解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度，知晓率100％。 【现场核查】 1、核查病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查的情况。 2、核查继续教育手册记录。 【A】符合“B”，并 1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。 【跟踪核实】从职能部门及医院负责教育培训管理部门的检查记录中，抽取对科室检查中所发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。 4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住 院患者写书符合《病历书 写基本规范》要求病历记 录。 【C】 1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。 3.住院患者的姓名索引： （1）患者个人的基本信息。 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1、查看医院制订的病历书写基本规范。 2、从医院信息系统中能查找到每一位来院就诊患者的基本信息。 3、职能部门的检查记录（此项结合4.5.7.3考核）。 谢量 【B】符合“C”，并 1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。 2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【访谈调查】询问2名医师，了解对病历书写要求的知晓度，知晓率100%。 【现场核查】核查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行督查的资料。 【A】符合“B”，并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。 【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所提出的整改措施的落实情况。 4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者 建立就诊记录或急诊留 观病历。 【C】 1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 2.为急诊留观患者建立病历。 3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。 4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1、医院制订的各类门、急诊患者就诊、留观、急诊住院（ICU）记录的规范要求与评价标准。 2、职能部门的检查记录。 谢量 【B】符合“C”，并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【现场核查】抽查急诊留观病历、急诊病房（ICU）病历各5份，按照《湖南省病历书写规范》的要求，判定甲级病案率≥90%。 【A】符合“B”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。 【跟踪核实】从职能