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案例分析八——王卫才诉泰康人寿保险案 似玉【案情介绍】 2007年7月5日，王卫才（系北京蓝天开思班钢结构有限责任公司职工）与泰康人寿保险股份有限公司签订“团体出国人员意外伤害、医疗及紧急救援保险”，建立保险关系。2007年9月25日，王卫才在安哥拉发生交通事故，身受重伤。2008年1月24日，保险公司赔付王卫才在安哥拉治疗费和回国机票费。王卫才回国后，在北京望京医院治疗，费用共计23 821.68元。但保险公司对王卫才在北京望京医院的治疗费和医药费不予赔付。于是，王卫才起诉到法院，要求保险公司支付王卫才在北京望京医院治疗费及医药费23 821.68元。 保险公司在一审中答辩称：保险公司与王卫才所签订的保险合同合法有效。保险公司承担的医疗保险责任为境外医疗保险责任，并仅限于对被保险人在出境所在国家或地区的治疗费用承担医疗保险责任，不含被保险人在出境所在国家或地区以外地域的任何治疗费用。在救援服务责任中关于转院治疗的规定，其保险责任是指在被保险人病情需要转院进行治疗的情况下，由保险人承担转院过程中因转院而产生的医疗设备、运输工具、随行人员费用，该转院费用仅包含因被保险人的转移医院发生的转移费用，不包含转院后的医疗费用及其他费用。故王卫才要求保险公司承担在国内为治疗所支出的医疗费不在保险合同约定的保险责任范围内，不应由保险公司予以赔偿，故不同意王卫才的诉讼请求。 一审法院判决：对于王卫才的诉讼请求，该院依法不予支持，驳回王卫才的诉讼请求。 王卫才不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由是：保险公司已承认王卫才回国转院治疗的事实并且已经承担了转移费用，根据保险合同中关于救援服务保险责任的约定，即“视被保险人病情需要，可安排医疗设备、运输工具及随行医护人员，将被保险人转运至更适当之医院接受治疗”，根据《中华人民共和国合同法》关于合同格式条款的相关规定，本案应作出对保险公司不利的解释，保险公司理应承担王卫才回国后转院后的治疗费用。据此请求本院依法予以改判。 保险公司表示服从一审法院判决，其针对王卫才的上诉理由及请求答辩称：保险合同合法有效，保险公司依据保险合同需履行的保险责任不包含给付王卫才由国外转回国内后的医疗费用。据此请求本院维持一审判决。 对王卫才的上诉意见，二审法院不予采信。对其上诉请求，不予支持。驳回上诉，维持原判。 对此，我认为终审法院的判决是合理的。 【相关法条】 《中华人民共和国保险法》： 第二十三条第一款 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 第二十四条 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《中华人民共和国合同法》： 第四十一条：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 【理论分析】 （一）如何理解保险合同的保险责任条款 保险责任就是在保险合同中，用以规定保险人承担保险责任范围的专项条款。一般情况下，保险责任条款采取列举保险事故的方法来明确保险人应否承担保险责任的界限。包括对于可能发生的事故因其发生所造成的财产损失，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担的赔偿或者给付保险金的责任。在保险合同中，保险责任条款具体规定了保险人所承担的风险范围，在规定风险范围的同时，保险合同还要规定责任免除条款，即保险人不负赔偿或者给付保险金责任的范围。要确定是否保险人承担的责任，首先就要搞清致损的原因。造成损失的原因可能是多种的，保险人是否承担赔偿责任，就要看造成损失的原因是否属于保险人承保的保险事故，也就是说保险人须承担赔偿责任的损失必须与它所承保的危险有因果关系，这也正是保险合同所坚持的近因原则。只有引起保险标的损失的直接、有效、起决定作用的近因属于保险责任，保险