非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用.docVIP

非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用 作者：徐虹综述　叶朝阳审校 [关键词]?连续性肾脏替代疗法(CRRT) 1　概述 连续性肾脏替代疗法(CRRT?)是在间歇性透析(IHD)的基础上发展起来的，因其显示出比IHD明显的优越性，而被广泛应用于治疗急性肾功能衰竭及其并发症的危重患者。所谓CRRT是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。过去的十多年中，透析技术不断发展，相继出现了包括动静脉缓慢连续超滤(AVSCUF)、连续性动静脉血液滤过(CAVH)、连续性血液透析滤过(CAVHDF)、连续性动静脉血液透析(AVHD)等技术；随着中心静脉留置双腔导管应用的普及，又衍生出静一静脉血液滤过、(VVH)连续性静-静脉血液透析滤过?(CVVHD)静一静脉缓慢连续超滤(VVSCUF)、连续性静-静血液透析(CVVHD)等技术。? CRRT与IHD相比具有以下优点：①血液动力学稳定［1］?：在IHD治疗中溶质和水份迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降，血流动力学不稳定，加重或诱发急性肺水肿、脑水肿，加重肾功能损害，从而降底生存率。因此，原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD。CRRT是一种连续渐进的治疗方式，缓慢、等渗地清除水和溶质，更符合血液动力学的稳定性，适用于不能耐受IHD的患者。②溶质清除率高：IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值波动较大，而CRRT的BUN下降水平平稳。回顾性对比研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平。溶质的清除率是由透析液流量和超滤率所决定的。假定平均尿素分布容积为?40L，如果尿素清除率为18～30?ml/min，那么尿素清除指数(KT/V)将在～?d，每周7次IHD才能达到超滤率1?L/h的CRRT相同的溶质清除率。③提供充分的营养支持：IHD治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接影响存活率，CRRT能满足大量液体的摄入，保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。 　CRRT的临床应用 .1　败血症和全身炎症反应综合征(SIRS) 严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高，死亡率为40%～80%。尽管临床应用大量有效抗生素治疗，细菌被杀灭，血培养转阴，病情却继续恶化。近期研究发现，脓毒败血症的严重程度、死亡率与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降、耗氧障碍，促进了多器官衰竭的发生。这种过度的炎症反应即SIRS。除了感染性刺激，非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等，如果强度足够，都会激发许多系列性或瀑布样反应，大量炎症介质表达，从而构成对机体组织器官的继发性损伤。因此，清除或拮抗炎性介质被认为是治疗S?IRS的重要方法。过去单一的抗内毒素抗体、抗TNF抗体、IL-1受体拮抗体等治疗对预后改善不大，不能有效地终止炎症反应过程。动物实验发现，血液净化疗法可以提高败血症休克动物的心输出量、改善心功能、动脉血压、肝血流量、降低血乳酸水平［2～3］。提示血液净化对清除炎症介质有效。Hoffmann等［4］对16例败血症患者和5例健康对照行CVVHF治疗。发现CVVHF能较好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成份。同时败血症组滤液中还存在一种促进TNF-α释放的物质，其性质尚不清楚。 血液滤过对清除中分子量物质效果好。目前使用的滤过膜，截流量一般为30?KD、TNF分子量为17?KD，但具有生物活性的TNF以三聚体的形式存在。单体TNF多与分子量27～33?KD的可溶性受体结合，因而血滤一般不能清除TNF。溶质是否能通过滤过膜不仅与分子量有关，还受溶质的分子构型、极性等影响，分子量26KD的IL-6不能通过滤过膜可能与此因素有关。然而也有学者对血滤效果表示怀疑。TNF、IL-1β?等物质半衰期短，其内源性清除率至少分别为10～34?ml/kg/h和14～45?ml/kg/h，而持续血液滤过的清除率仅为10ml*kg?［-1］*h［-1］，似乎对这些物质的清除帮助不大。此外，炎症反应时机体除了产生大量炎症介质外还同时产生抗炎物质如IL-1受体拮抗剂、I?L-10等，它们对减轻炎症反应有益，而这些物质分子量均小于30?KD，很易被滤过清除，对治疗不利。单纯血滤用于SIRS而不伴肾衰患者尚存在争议，近来研究发现，固定型多粘菌素B对内毒素、TNF、IL-6等炎症介质吸附效果十分明显，使之固定于灌流柱内，不进入患者体内循环系统［5］。因此血液滤过辅以血液灌流吸附技术对于减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助。目前对于败血症血液净化疗法的研究