2.疾病基础知识篇-修改稿-2014.03.19-接受修订.docxVIP

急诊规范化诊治CAP——疾病基础知识篇社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是急诊常见的感染性疾病，但在全球范围内，其定义、病原学及耐药特点存在地域差异。现就CAP基础疾病知识，如CAP的不同国家的定义，流行病学，不同地域，不同治疗场所和不同疾病严重程度患者的病原学特点及主要致病菌的耐药特点做一简要阐述：一、CAP相关定义CAP指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎1。临床主要表现为新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征；白细胞异常；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液2。但由于不同地域，不同国家，不同的医疗卫生状况，其定义也有所差异(各国家的定义见：附录-A)1-4。二、CAP流行病学特点CAP在全球的发病率和死亡率高，无论在发达国家还是发展中国家，CAP都是导致死亡的重要原因之一。CAP是美国第7位的死亡原因，美国CAP年发病率约560万。其中，110万人需要住院治疗，平均病死率12%，重症CAP的病死率可高达20％～50％，而特定人群(如伴有菌血症,来自护理院等)病死率高达40%，用于CAP的直接医疗费用每年高达84 亿美元5,6。虽然目前已有许多关于CAP的前瞻性研究和数据，但详细的CAP流行病学资料仍较为匮乏。欧洲各国中仅芬兰、西班牙、德国和英国有详细的CAP流行病学资料。对德国72家医院14966例患者进行CAP流行病学研究结果显示：入院患者中肺炎发病率约为10.0%7。目前国内缺少相关统计资料,一个常被引用但显然低估的数字是每年有肺炎患者250 万人，死亡12.5万人。我国人口十大死因统计显示：呼吸系统疾病在城市死亡顺位中居第4位，农村居第1位，其中并不包括肺部恶性肿瘤。主要死亡原因为慢性阻塞性肺疾病和肺炎8。三、CAP病理生理特点CAP感染通常是起源于肺部，主要感染是由细菌感染引起的，部分由其他致病微生物引起。轻度患者通常涉及局部肺组织感染，而重症肺炎主要是由于致病微生物侵入肺部造成感染后激活过度炎症反应，炎症反应及肺损伤所致的低氧进一步造成全身多器官功能受损的感染性疾病6。CAP和其他感染性疾病类似，主要由致病微生物、宿主的防御能力与宿主本身的内部反应三个要素决定。宿主对微生物的反应主要包括以下三种进程：①宿主对微生物的正常免疫功能；②宿主对微生物的过度炎症反应；③宿主对致病微生物的免疫功能不足。同时，患者病情的进展也取决于病原体致病性，如侵袭力、毒力因子、毒素和负荷量等因素9。1.机体的防御机制1.1免疫功能正常的情况通常宿主可抵御和清除一般入侵的微生物。但若致病微生物的侵袭力、毒力因子、毒素和负荷量有效抵御抗宿主的免疫防御功能，则可进入体内细胞组织引起感染性炎症。另外，部分病原微生物在一定时期可定植在宿主黏膜或宿主其他部分。通常情况下，可与宿主相互依赖、相互制约。但当宿主呈现病理情况或这部分病原微生物数量增加，也可导致感染情况的发生9。1.2过度炎症反应的情况疾病初始状态，致病微生物激活的全身性炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS)对机体清除致病微生物有重要作用。但严重感染可导致SIRS反应过强或失控，可造成患者局部的肺损伤或其他器官功能损伤；若患者伴有更严重感染，甚至可引起休克或导致多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)10-12。同时，过度的抗炎反应占优势时，机体易出现代偿性抗炎反应综合症(Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome,CARS)。此时，机体对外来刺激反应低下，对感染易感性增强，从而加剧脓毒症和MODS。但无论是SIRS还是CARS，均反映了机体炎症反应失控，内环境稳定破坏，是进而诱发MODS的根本原因之一。在感染、损伤和急性炎症时激活的单核巨噬细胞和淋巴细胞可释放大量促炎介质，如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL-6、IL-12、IL-18以及干扰素-1(IFN-1)，其中TNF-α可能起核心作用。若能有效地调节炎症反应能减少器官损伤，则可获得更佳的治疗应答并潜在提高患者的生存率12-14。1.3 免疫抑制情况首先，大量的实验和临床研究均证实严重感染时免疫抑制状态的存在，表现为迟发超敏反应丧失、病原清除能力下降和易发生继发感染。造成免疫抑制的机制主要包括以下四个方面：①CD4 T细胞、B细胞和树突状细胞的凋亡增加；②B淋巴细胞、CD4T细胞和树突状细胞的数日减少会分别