2011年五月护理查房蛛网膜下腔出血.pptVIP

2011年五月护理查房 蛛网膜下腔出血 顾婷婷 病史介绍 姓名:许永昌 性别:男 年龄:33岁 住院号入院诊断:蛛网膜下腔出血 入院日期:2011年5月6日 生命体征:T: 36.5℃ P:80 R:20 BP:132/80mmHg 患者因不慎发生车祸致头部外伤,有呕吐,呕吐物为内容物,左耳有出血,急诊入我院行头颅CT示:蛛网膜下腔出血.入科时神志昏睡,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,光反应灵敏. 处理:1、心电监护，床头抬高15~30度，以利颅内静脉回流。 2、吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅，止血、、降颅压处理。 3、监测生命体征，密切观察神志瞳孔等病情变化。 4、双床栏应用，加强巡视。 5、定时协助翻身、拍背,保持皮肤完整。 6、遵医嘱用药。 -- - P 焦虑 5.610AM 与知识缺乏有关 I 护理措施 向患者和家属介绍此病的 相关知识,治疗方法及护理 措施.指导其配合 O 5.610:30AM 家属能复述疾病的相关知 识,并能遵从指导,配合治疗 = -  P 有皮肤完整性受损的危险 I 1,定时协助翻身,避免长时间受压 2,按摩局部受压处皮肤3,加强营养 O 至今皮肤完好,无受损 * * 病史介绍 5.87:00 患者神志清楚，呼吸通畅， 痰液可自行咳出 ①心电监护，密切监测患者呼吸及血氧情况 ②吸氧 , 吸痰prn，保持呼吸道通畅 5.69:15 清理呼吸道无效（与脑损伤后意识不清有关） P I o 5.6 9:15 意识障碍 与脑出血有关 1.绝对卧床休息.床头抬高15-30°. 减轻脑水肿利于血液回流 2.限制探视,避免各种刺激. 各项治疗护理集中进行 3.严密监测TPR,密切观察神智,瞳孔 5.8 7:00 意识障碍无明显加重. 现神志清楚 0 护理措施 5.87:00 疼痛减轻 现无明显疼痛 ①吸氧 ②床头抬高15-30°,利于血液回流 ③遵医嘱给予脱水降颅压治疗 ④心理护理 5.69:15 疼痛 与头部受伤引起颅内出血有关 P I o 至今患者没有发生静脉炎 ①选择粗且直的血管,从远心端开始 ②刺激性液体间隔输入 ③,加强与医生的沟通,根据病情合理补液 5.6 9:15 有发生静脉炎的危险 （与长期输入甘露醇及补液量大有关） P I o 现营养状态良好 加强营养,合理饮食,遵医嘱补液 5.7 7:00营养失调：低于机体需要量(与脑损伤后高代谢有关） P I o 至今未发生脑疝 1、严密监测生命体征，有无血压升高，呼吸不规则 2、监测神志瞳孔等变化，有无瞳孔散大、意识障碍加重 3、如有异常，及时通知医师，配合抢救 潜在并发症：脑疝、 P I o 5.6 9:15 有感染的危险 右耳道有出血 1，嘱其平卧位与右侧卧位交替, 2，严格执行无菌操作 3、遵医嘱应用抗生素，严密监测体温变化 4、加强营养 5.6 19:00右耳道未见明显血液流出 无感染发生 O 在院期间未发生受伤 双床栏应用,家属床旁陪护,加强巡视 有受伤的危险：与意识障碍有关 P I o 健康教育 戒烟酒 清淡饮食 防跌倒 防劳累 畅情志 ??: ????? ?? Thank you! *