3、肝疾病 Microsoft Word 文档.docVIP

肝硬化 Sa 肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。 【考点必读】 （一）病因和发病机制 1、病因 ①病毒性肝炎——是我国肝硬化最常见的原因 ②酒精中毒——是发达国家最常见的原因 ③日本血吸虫病 ④肝内外胆汁淤积 ⑤循环障碍 ⑥毒物或药物 ⑦代谢性疾病 ⑧自身免疫性疾病 ⑨营养障碍 ⑩隐匿性肝硬化 2、发病机制 上述原因导致的组织学改变——广泛肝细胞变性坏死；形成再生结节；形成假小叶；形成肝内分流。其中再生结节及假小叶形成是小结节性肝硬化典型改变。 （二）病理改变 病理按结节形态分为4型：小结节性肝硬化；大结节性肝硬化；大小结节混合性肝硬化；再生结节不明显性肝硬化。 （三）临床表现 1、代偿期—— 乏力和食欲减退为突出表现 2、失代偿期—— （1）肝功能减退 1）全身症状 乏力、消瘦、肝病面容、舌质红；可有黄疸、下肢水肿； 2）消化系统症状 食欲缺乏、腹胀、腹泻； 3）出血倾向及贫血 4）内分泌紊乱：①雌激素增加和雄激素减少。皮肤色素沉着、蜘蛛痣、肝掌、闭经等 ②肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，导致钠、水潴留。 （2）门静脉高压症 （3大临床表现） 1）脾大，脾功能亢进 2）侧支循环的建立和开放 食管和胃底静脉曲张为门静脉高压征最显著特点 3）腹腔积液 最突出的临床表现，其形成原因为钠和水的潴留： 【钠、水潴留——腹水形成原因】： ①门静脉压力升高 ②低清蛋白血症（＜30g/L） ③肝淋巴液生成过多 ④继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加 ⑤血管升压素分泌增多致水重吸收增加 ⑥有效循环血容量不足 （四）并发症 （1）上消化道出血 最常见的并发症 （2）感染 肺炎、胆道感染、自发性细菌性腹膜炎（SBP） （3）肝性脑病 最严重的并发症、最常见的死亡原因 （4）电解质和酸碱平衡紊乱 常见的是低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒。 （5）原发性肝癌 （6）肝肾综合征（HRS） ●特征：“三低一高”少尿、低尿钠、低血钠、氮质血症。（功能性肾衰） ●功能性肾衰竭原因：肾血管收缩。导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。 （7）肝肺综合征（HPS） 是指发生在严重肝病基础上的低氧血症。 （8）门静脉血栓形成 剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大，腹水迅速增加 （五）辅助检查 1、血常规 脾功能亢进——三系减少。 尿常规 黄疸时——尿胆红素阳性，尿胆原增加。 2、肝功能 （1）血清酶学 转氨酶升高，AST、ALT同时升高，且AST/ALT＞1（提示肝细胞严重损坏）， （2）蛋白代谢 清蛋白下降，球蛋白升高； （3）凝血酶原时间 凝血酶原时间延长 （4）胆红素代谢 胆红素升高， （5）其他 甲胎蛋白（AFP）、血清自身抗体测定 3、免疫指标 IgG增高最为显著 4、腹腔积液（腹水） 漏出液。若合并自发性腹膜炎，介于漏出液和渗出液之间 5、影像学检查 超声、食管吞钡。有较大诊断意义。 6、内镜检查 看到静脉曲张、出血部位，可直接止血。 7、肝组织学检查 若见到假小叶，即可确诊肝硬化 8、腹腔镜检查 直接观察肝外形、表面、色泽、边缘。可穿刺活检。 （六）诊断 1、有慢性病毒性肝炎病或长期饮酒史 2、肝功能减退和门静脉高压的临床表现 3、肝脏质地坚硬、结节 4、肝功能试验阳性 5、肝组织学检查有假小叶形成 （七）鉴别诊断 1、脾大的鉴别诊断，血液病、代谢性疾病。肝脏穿刺 2、腹水的鉴别诊断，结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎。腹水检验 3、肝硬化并发症的鉴别诊断，上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征 肝硬化Child-Pugh分级标准 1分 2分 3分 肝性脑病 无 1～2 3～4 腹水 无 轻度 中、重度 总胆红素（μmol/L） ＜34 34～51 ＞51 白蛋白（g/L） ≥35 28～35 ≤28 凝血酶原时间延长（秒） 1～3