人工髖关节置换的最新进展.docVIP

人工髋关节置换的最新进展 广州医学院第一附属医院骨科 白波 人工髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）应用于临床已一个多世纪，是治疗髋关节疾病的标准手术之一，能够很好地缓解疼痛，改善关节功能，恢复关节稳定和肢体功能等，得到学界和患者的广泛认同。但由于自身材料和技术问题，术后也会出现松动、脱位等并发症，因此THA一直是研究热点，新材料、新技术不断涌现，不断推动人工关节的发展。现就其最新进展作一综述。 假体材料的改进 用来制作人工股骨柄假体是种类繁多的各种合金，主要有不锈钢、钛基合 金和钴基合金等。20世纪70年代以来，钛合金有了很大发展，钛合金质轻、抗张强度、屈服强度和疲劳强度高，生物相容性好，是目前作为假体柄最广泛使用的材料。但仍存在种植体与骨弹性模量之间的不匹配, 使得载荷不能由种植体很好地传递到相邻骨组织,出现“应力屏蔽”现象,从而导致种植体周围出现骨吸收,最终引起种植体松动、断裂或假体周围骨折。因此,开发研究生物相容性更好、 弹性模量更低的新型医用β钛合金,成为生物医学金属材料研究的重点。 人工股骨头的材料有不锈钢、钛合金、钴铬钼、陶瓷等，髋臼假体的材料有金属、超高分子聚乙烯、陶瓷、碳素材料等，这两者构成了人工关节的承重面。如何减少承重面的磨损和磨损颗粒导致的骨溶解是承重面设计的最重要考量因素。 金属股骨头-超高分子量聚乙烯（UHMWPE）髋臼是目前应用最广泛的假体组合。然而，UHMWPE 仍然是各种组合式髋关节假体的最薄弱环节, 一方面磨损率高，磨损碎屑的迁移与巨噬细胞反应会引起骨溶解, 从而导致置换失败；另一方面 UHMWPE 的硬度偏低, 抗蠕变性能差, 长期使用会使人工关节产生精度偏差, 影响人工关节的装配性。研究人员开发了多种表面改性方法改善 UHMWPE 的性能，如离子注入改性可以诱发UHMWPE 表面交联, 促使其发生剧烈的结构变化, 从而提高聚合物的表面硬度和弹性模量, 改善抗磨损性能和生物力学性能。第二代高交联UHMWPE，采用了诸多新技术，如连续多循环辐射退火可有效维持最佳结晶粒度和机械特性，加入抗氧化剂维生素E能在材料氧化水平改善磨损特性。在全髋关节置换中高交联UHMWPE的磨损远远低于超高分子聚乙烯，与金对金假体的耐磨水平接近[1]。 与传统的金属对聚乙烯人工假体相比，新一代金属对金属假体具有更好的耐磨损性能，线性磨损率与容积磨损率较前者低100倍。同时，金对金大股骨头全髋假体的头/颈直径之比增加，使颈与臼发生撞击前的活动范围增加，从而使得术后关节稳定性及活动度更好。虽然金对金假体获得了良好的临床效果，但仍然存在问题，如金属离子浓度的增高导致的Ⅳ型超敏反应、免疫介导反应、软组织假性肿瘤以及金属肾毒性等。现在人们致力于金属材料的表面改性，不改变金属基体的性能而只提高其表面或表面层的耐磨性、生物相容性及其它性能，进一步减少金属离子的产生。常用的处理方法有热喷涂法、离子注入法、离子镀、离子溅射法、电化学法、激光熔敷法、化学气相沉积法等[2]。 陶瓷对陶瓷界面的人工髋关节使用的材料主要为氧化铝和氧化锆。氧化铝陶瓷具有化学惰性及良好的抗腐蚀能力，但韧性较低，易碎裂。第三代陶瓷使用近十年来研制出的氧化锆，主要优点是韧性比三氧化二铝好，可进一步降低陶瓷材料碎裂的发生率。近年研究出的新型氧化铝基复合陶瓷为第四代，其材料密度、强度、韧性均较氧化铝和氧化锆更大，生物相容性及耐磨损性等性能也更优异，这样就使陶瓷在设计加工上更加灵活，可以使用更大的陶瓷头和更薄的陶瓷内衬以增加髋关节的稳定性。然而，由于陶瓷脆性较大，有一定的碎裂率，弹性模量高、骨匹配性差，可能导致骨损伤，故目前陶瓷材料的改性主要从降低其原料的晶粒大小、提高密度等方面着手，使材料既保持硬度又降低脆性。 陶瓷对金属界面指陶瓷股骨头对金属内衬组合。这种组合的优点是利用陶瓷头高度抛光的表面，减少配伍侧金属内衬的磨损；金属内衬的使用避免了陶瓷内衬的碎裂，而且由于金属内衬可以做的更薄，所以陶瓷股骨头的直径更大，提高了人工髋关节的稳定性，降低了术后脱位率，并使关节活动度和金属对金属的活动度相同。目前陶瓷对金属人工髋关节在临床已有应用，但长期效果尚待实践证明。 2、髋关节表面置换 髋关节表面置换术（hip resurfacing arthroplasty,HRA）现今已成为关节外科领域中最受关注的技术之一，主要用于年轻、活动量大、预期寿命长、功能要求高的患者，能够保留更多骨质，维持关节正常的生物力学和应力分布方式，增强关节稳定性，并使术后关节活动度更接近正常水平，也使以后的翻修手术更简单易行[3]。 现代HRA一般以高含碳量的钴铬合金为承重面，不仅厚度薄、强度大、耐磨损、而且拥有自身修复能力。存在的问题主要是人体暴露于高浓度的金