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120例锁骨下静脉穿刺置管术护理体会 【关键词】? 　　经皮中心静脉穿刺置管术目前正在被越来越广泛的应用，在急、危、重症患者的抢救治疗过程中，静脉高能营养的支持、血容量的监测、快速输血补液、血液净化治疗、长期输液治疗等方面都具有重要的作用。其中，锁骨下静脉穿刺置管术又因为操作方便、护理便利、不易感染、容易固定等优点得到人们的重视。近3年来笔者进行了120例锁骨下静脉穿刺置管术，经过顺利，效果满意，现报告如下。 　　1? 资料与方法 　　1.1? 一般资料? 我科2002年5月～2005年5月间共行锁骨下静脉穿刺术120例，男88例，女32例，平均年龄（42±10.6）岁，均为神志清醒能配合者。其中手术108例，非手术12例。置管目的：监测心功能，长期输液、输血。 　　1.2? 穿刺部位及方法? 锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。我们通常采用的是锁骨下路进针法。穿刺点位于锁骨中点下缘0.5～1cm处。（1）为患者去枕平卧，头偏向一侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，术者站在穿刺部位对侧。从胸锁关节向外三横指处（约5cm，即锁骨下缘中内1/3交界处）锁骨下缘为进针点。（2）颈、胸、肩部常规皮肤消毒，打开无菌包，戴手套，铺洞巾，抽取1%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。（3）用5ml注射器抽取生理盐水3～4ml后与穿刺针相连，排尽空气。（4）针头与皮肤成30°～40°角进针，针梗紧贴锁骨下缘。进针过程中，嘱患者不要咳嗽，如有咳嗽应停止进针，以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸。（5）进针时，针头向后内上方进针，深度为3～4cm，边进针，边抽回血，见有暗红色血液通畅抽出即停止进针，置入导丝，退出穿刺针，再用扩张器扩张皮下组织退出，最后置入中心静脉导管，深度为12～15cm。（6）皮肤进针处以75%酒精再次消毒，局部进行固定，外表覆盖纱布，封闭成功后用一次性贴膜封闭。 　　2? 结果 　　经以上方法，120例均获成功，其中右锁骨下静脉101例，左锁骨下静脉19例，一次成功者75例，穿刺2～3次者45例。操作时间10～30min。有2例由于误穿锁骨下动脉产生了局部血肿，未出现心律失常、气胸、空气栓塞、血胸等并发症。 　　3? 讨论 　　3.1? 锁骨下静脉穿刺置管术的优点? （1）能够长期留置，通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激性药物、静脉高营养药物等，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。（2）因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以作消毒准备。（3）穿刺导管易于固定，敷料易于保持清洁和更换。（4）不影响患者颈部和上肢活动。（5）利于置管后护理。（6）适合于各年龄段。（7）暴露良好，穿刺成功率高。成人的锁骨下静脉长约3～4cm。左侧锁骨下静脉与上腔静脉的夹角呈锐角，穿刺及置管都较困难，再加上左侧胸膜较右侧高，发生气胸的可能性较大。所以，目前主张采用右侧锁骨下静脉穿刺［1］。由于锁骨下静脉临近胸膜、膈神经、迷走神经等，为避免损伤这些组织，防止气胸、血胸、血肿、感染等并发症，首先要选择好穿刺点和进针方向。与锁骨上入路穿刺相比，由于胸膜呈上窄下宽的楔形，从锁骨下入路向空间相对大的偏上穿刺损伤胸膜发生气胸、血胸的概率也明显降低。笔者还认为，对于桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等患者，操作应警惕；患者保持配合状态也是避免并发症的前提条件。 　　3.2? 护理要点? （1）穿刺后要注意观察穿刺点有无出血、红肿，有无疼痛感染等，密切观察患者的面唇、脉搏、呼吸，有无皮下气肿或气胸，一旦发生应采取相应的措施。（2）定时消毒穿刺点，并更换敷料，可用75%酒精消毒，注意观察局部有无红肿，是否有感染征象，一旦发生应及时处理，消毒后更换敷料。（3）连续输液每天更换输液器一次，三通接头也应每天更换一次，若有血液回流入导管应及时更换。（4）保持管道通畅，防止管道堵塞。注意导管不要扭曲。（5）应随时注意管道连接的牢靠性，固定的良好性，防止导管松动或连接处脱落。（6）避免导管从穿刺部位脱落，每隔一定的时间试行抽回血，如回抽不畅，则要考虑静脉插管处滑脱及插管头部血栓或血管内部堵塞等情况。（7）注意补液速度，防止输液过快导致一过性液体过量，从而加重心肺的负担。（8）液体输完后及时加液，防止液体流尽，大量空气进入右心房，从而导致空气栓塞。 　　3.3? 常见并发症的防治 　　3.3.1? 气胸的防治? 锁骨下静脉最常见的并发症是气胸。据国内文献报道［2］，气胸发生率高达6.4%，低者为0.5%。一旦刺破胸膜，应立即停止穿刺，观察患者有无呼吸困难。小量气胸，无需特殊处理可自愈。＞20%的气胸应用胸穿抽气，如未缓解者应置胸腔闭式引流，密切观察［3］。为防止气胸的发生，初学者在对锁骨下静脉穿刺的基本原理与方法熟练后方可进入实际操