急診护理常规.docxVIP

一 、 急性心肌梗死护理常规【护理评估】1、评估诱发患者心绞痛的新宿，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间。疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。2、监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心律失常。3、严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。4、评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。【护理措施】1、嘱患者绝对卧床休息3—7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。2、患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少食多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。3、持续心电监护3—7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征1小时1次并记录，注意潜在并发症的发生。4、遵医嘱予氧气吸入。最初2—3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量4—6L/min，面罩吸氧流量为6—8L/min。5、控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50—100mg。6、预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。7、溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。8、行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。9、给予心理护理，缓解紧张和焦虑情绪。【健康指导】1、指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡和淋浴等。2、坚持服药，定期复查。3、指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。4、嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6—8周后无胸痛等不适，可回复性生活，并注意适度。二 、 气管插管护理常规【护理评估】1、评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。2、察看患者是否有活动的义齿，如有插管前应取下。3、评估导管的型号大小是否合适，急救车、负压吸引装置是否完备，镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救用物是否齐全。4、评估环境是否宽敞、清洁、明亮。【护理措施】1、向患者说明气管插管的必要性及配合事项，向家属说明气管插管的必要性及危险性，并征得家属同意并签字。2、保持室内空气流通，适宜的温度和湿度。3、患者取平卧位，充分暴露咽喉部。协助气管插管，并及时观察患者耐受情况和病情变化。4、妥善固定气管插管，保持固定胶布清洁，及时更换污染胶布。一般情况下，每日更换胶布1次。5、插管完毕，听诊双肺呼吸音，记录插管的长度，防止插管过深或脱出。6、保持呼吸道通畅，及时吸出口腔和气管内分泌物。遵医嘱沿气管插管管壁滴注稀释痰液的药物，防止分泌物结痂而造成气道阻塞。7、保持口鼻腔清洁。选用合适的口腔护理液进行口腔护理2—3次/日，并更换或清洁牙垫；鼻腔应用温水棉签擦洗，清洁鼻腔黏膜；口唇用唇膏湿润。8、一般情况下，气囊放气1—2次/日，每次20—30分钟（或者每2—3小时放气1次，每次3—5分钟）。如病情不允许，可减少放气次数或不放气。每次放气前应充分吸净口腔和鼻咽部的分泌物。气囊充盈时，囊内应维持在18—20mmHg。【健康指导】1、向患者说明翻身、拍背和吸痰的重要性，是为了减少感染的发生和防止痰液结痂堵管。2、告诉患者插管后在任何不适时，及时向医护人员反映，切勿吐管或自行拔管，否则危及生命。3、向患者说明插管后不能由口进食，营养将由静脉输液或鼻饲管保证。4、向患者解释插管后不能语言交流，指导应用手势、书写等表达自己的不适和需要。三 、气管切开护理常规【护理评估】1、评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别是双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音；对自身疾病及气管切开的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。2、评估气管切开用物是否齐全，包括气管切开包、型号大小合适的导管、急救车、负压吸引装置、镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物。3、床旁备气管切开护理盘，包括无菌缸内置生理盐水、无菌持物钳、气管内滴药注射器、1次性吸痰管、床旁备浸泡吸引器接头的消毒液瓶。4、评估环境是否清洁、明亮。【护理措施】1、讲解气管切开是一项有创性的紧急抢救措施，患者意识清楚时必须征得患者知情书面同意后进行。2、帮助患者取仰卧位，两肩部间垫一沙袋或被服等，以便于气管切开。3、配合医师进行气管切开，并了解患者耐受情况，及时吸痰，保持气道通畅。4、气管切开后，检查系带是否合适，套管周围辅料应保持清洁、干燥，及时更换潮湿、污染辅料，消毒伤口及周围组织，将无菌纱布剪成“Y”字形，垫于气管套管下。5、对于呼吸机辅助