抗心力衰竭藥.docVIP

治疗心力衰竭的药物（Drugs Used in Congestive Heart Failure） 目的要求 掌握： 治疗CHF药的分类。 ACEI、ARB、Diuretics、β-RB治疗心衰的机制、特点。 强心苷药物的药理作用、作用原理、临床应用、不良反应及防治等。 了解： 强心苷体内过程、给药方法等。 充血性心力衰竭（CHF) 概念： 由于心肌收缩或舒张功能障碍，引起心室充盈和/或射血障碍，导致心脏排血量减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。 特征： 组织血流灌注不足 体循环或和肺循环淤血 结局：预后较差，致残率和病死率较高。 基本病因： 心肌负荷过重： 后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等），前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等） 心肌病损： 心肌炎、心肌梗死、心肌中毒 CHF分四级 I级: 体力活动不受限，一般活动不引起乏力、 心悸、气短、心绞痛 Ⅱ级:活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、 气短或心绞痛 Ⅲ级:体力活动明显受限，低于一般活动可致上 述症状 Ⅳ级:不能从事任何体力活动，休息时可有心力 衰竭等症状，活动后加重。 病例 病史：患者53岁，有10余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。近3月来又出现心慌、气短，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。 查体：重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸36次/分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率130次/分，律不齐，血压110/80mmHg，心尖部可闻Ⅳ级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，下肢明显凹陷性水肿。 演变过程 阶段A 阶段B 阶段C 阶段D 第一节 CHF的病理生理学 治疗CHF药物的分类 CHF病理生理和治疗观念的演变 心肾模式 心循环模式 神经激素过度激活模式 洋地黄 血管扩张剂 ACEI、β-B及其他阻滞 利尿剂 正性肌力药 神经激素激活的药物 1940‘s 1960’s 1970’s 1980’s 1990-2000 一、CHF时心肌的功能和结构变化 心功能变化：灌流不足、瘀血 结构变化 二、CHF神经内分泌变化 交感神经系统激活：NE浓度升高 早期：代偿机制 长期：后负荷增加、心肌氧耗量增加，促进心肌重构，诱发心律失常、猝死。NA促使心肌凋亡、坏死。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 早期：有一定的代偿作用 长期：RAAS激活:AngⅡ ↑ 醛固酮 ↑ 交感↑ → 心脏负荷 ↑ 心肌肥厚、心室重构 其他 三、受体信号转导变化 β受体下调 β受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏，Gs/Gi↓ →心脏对β1受体激动药敏感性↓ G蛋白耦联受体激酶(GRKs)活性增强，与β受体下调有关 治疗CHF药物的分类 √RAAS抑制药：ACEI/ARB/醛固酮拮抗药 利尿药 √β受体阻断药 √一线药 强心苷累 扩血管药 非苷类正性肌力药 第 2 节 RAAS抑制药 ACEI 缓解心衰症状； ARB 逆转左室肥厚，改善预后； 醛固酮抗拮抗药 提高生活质量，降低病死率 ACEI 卡托普利 依那普利 西拉普利 贝那普利 培哚普利 雷米普利 福辛普利 注；联系RAS系统和激肽系统示意图 治疗CHF作用机制 降低外周血管阻力降低后负荷 减少醛固酮生成 抑制心肌血管重构 降低交感神经活性 对血流动力学影响 临床应用特点——治疗CHF的基础药物 缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 应用广泛 禁忌 AT1受体阻断药(ARB) 治疗CHF作用同ACE抑制药 完全阻断AngⅡ的作用（ACE和糜酶途径） 对缓激肽无显著影响（避免干咳、血管神经性水肿） 氯沙坦（losartan） 缬沙坦（valsavtan） 厄贝沙坦（irbesartan） 注意：联系RAS系统和激肽系统示意图 三.抗醛固酮药 长期应用ACEI时，常发生“醛固酮逃逸” 抗醛固酮药 醛固酮 →钠水潴留 促使心室、血管重构 阻断心肌对NA的