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支气管哮喘防治指南 (支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案) [定义] 支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞等多种炎性细胞参与的 气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性,并可引起 气道缩窄,表现为反复发作性的喘息、呼吸困难胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和 (或)清晨发作、加剧常常出现广泛多变的可逆性气流受限,多数患者可自行缓解 或经治疗缓解。 [诊断标准] 1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化 学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。(1)支气 管激发试验或运动试验阳性;(2)支气管扩张试验阳性[一秒钟用力呼气容积 (FEV1)增加 15%以上,且 FEV1 增加绝对值200ml];(3)最大呼气流量(PEF) 日内变异率或昼夜波动率≥20%。 以上三种试验方法分别见附录 1、2、3。 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 支气管哮喘的分期:根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和缓解期。缓解 期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维 持 4 周以上。 支气管哮喘病情的评价:哮喘患者的病情评价应分为两个部分。 1.非急性发作期病情的总评价:许多哮喘患者即 使没有急性发作,但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状 (喘息,咳嗽,胸闷),因此需要依据就诊前临床表现,肺功能以及为控制其症状所需 用药对其病情进行总的估价,见表 1。2.哮喘急性发作时严重程度的评价:哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状 突然发生,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或 治疗不当所致。其程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数 分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。哮 喘急性发作时严重程度的评估,见表 2。[哮喘的治疗] 一、治疗目标 1.尽快控制哮喘症状至最轻,乃至无任何症状,包括夜间无症状。 2.使哮喘发作次数减至最少,甚至不发作。 3.B2 激动剂用量减至最少,乃至不用。 4.所用药物副作用最小,乃至没有。 5.活动不受任何限制,与正常人一样生活、工作、学习。 二、 哮喘患者长期治疗方案的确定应根据患者平素病情轻重程度选择最合适的治 疗方案,见表 3,之后还要根据病情变化及治疗反应随时进行调整。三、哮喘急性发作期治疗方案(表 4)四、说明 1.哮喘急性发作时病情演变迅速,因此治疗过程中应密切观察症状、体征变化,认真监测肺功能指标 (FEV1 或 PEF)及动脉血气分析结果,以便准确判断疗效,随时调整治疗方案,防止出现并及时处理危及生命的严重哮喘发作及并发症。 2.用药方法:过去多通过口服、注射方式给药。由于吸入用药可以较高浓度迅速到达病变部位,因此起效迅速,且因所需药物剂量较小,全身不良反应较轻,故应大 力提倡。医护人员应训练指导患者正确掌握吸入技术,以期发挥更大的药效。定量雾化吸入器(MDI 便于携带,使用方便。但部分体弱或重症患者,尤其是老年人 和幼儿难以正确吸入,对此可应用各种类型的储雾器(spacer),使 MDI 释出的药雾暂时停留于储雾器内,然后患者从容地吸入药雾。采用碟式或干粉吸入器更易 为患者掌握,且可避免 MDI 中所含氟利昂对呼吸道的刺激和对大气环境的影响。此外亦可应用空气压缩机(或高流量氧气)通过射流式雾化吸入装置进行吸入治 疗,适用于病情较重,或无法正确使用 MDI 的患者。病情严重需进行机械辅助通气的患者,也可通过呼吸机上的雾化吸入装置进行吸入治疗。五、常用药物简介 1.糖皮质激素:糖皮质激素系最有效的抗炎药物主要作用机制包括干扰花生四烯酸代谢,如白三烯及前列腺素合成;减少微血管渗漏;抑制细胞因子生成抑制炎症 细胞迁移和活化;增加气道平滑肌对 B2 激动剂反应性。 吸入:目前常用的吸入治疗的糖皮质激素有 2 种丙酸培氯松和丁地去炎松。借助 MDI 或干粉剂吸入有较强的呼吸道局部抗炎作用,通常需要连续、规则吸入 1 周 后方能奏效,因此在哮喘急性发作时应与 B2 激动剂吸入或茶碱类合用,先吸入 B2 激动剂,5~10 分钟后再吸入糖皮质激素。 中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激 素治疗(200~600Lgd)。糖皮质激素吸入也可用于哮喘的预防。对于季节性哮喘发作者,可在预计发作前 2~4 周开始连续、规则吸入糖皮质激素。对于已经产 生糖皮质激素依赖而需长期口服糖皮质激素的患者,吸入治疗也可减少所需口服剂量,甚至代替口服治疗。吸入用药主